V septembri svitla nádej malým pacientom s Duchennovou svalovou dystrofiou (DMD), že budú mať dostupnejší liek Translarna, ktorý je v súčasnosti jedinou dostupnou terapiou pre chlapcov s DMD, presnejšie takzvanou nonsens mutáciou. Tieto mutácie tvoria 10 percent z celkového počtu prípadov DMD. V stredu 6. septembra Kategorizačná komisia pre lieky na ministerstve zdravotníctva posudzovala návrh hlavnej odborníčky pre detskú neurológiu o zmiernení indikačných obmedzení Translarny. Nakoniec ale nerozhodla, keďže aj Európska lieková agentúra pozastavila podmienečnú registráciu lieku.
Duchennova svalová (muskulárna) dystrofia je jedno z najčastejšie sa vyskytujúcich genetických ochorení. Celosvetovo postihuje jedného z približne 3 500 narodených chlapcov. Slovenská aliancia zriedkavých chorôb informuje že DMD sa zvyčajne prejavuje medzi tretím a šiestym rokom života. Je charakterizovaná oslabením a postupným ubúdaním svalstva. Väčšina pacientov s DMD je odkázaných na invalidný vozík už v detstve, približne v deviatom až dvanástom roku života.
Diagnóza sa vyznačuje tým, že chorým pre zmeny v génoch úplne chýba bielkovina dystrofín. Práve tá pravdepodobne hrá dôležitú úlohu v udržiavaní celistvosti bunkovej membrány kostrových svalov a srdca. Presný mechanizmus, ktorým nedostatok dystrofínu poškodzuje svalové vlákna je nejasný, ale s postupným rozvojom ochorenia časom dochádza k čoraz väčším stratám svalových vlákien. Nedostatok dystrofínu zodpovedá prejavom pri DMD. Medzi typické príznaky ochorenia u detí patrí oneskorené sedenie, neskoré státie bez pomoci a chodenie. Batoľatá a malé deti pôsobia ťarbavo, nemotorne a môžu mať abnormálne zväčšené lýtka v dôsledku zjazvenia svalov. Títo chlapci môžu mať nezvyčajne kolísavú, takzvanú kačaciu chôdzu, ťažkosti s chodením po schodoch, behaním a skákaním, prípadne vstávaním zo sedu. Stáva sa, že chodia po špičkách alebo sa opakovane potkýnajú a padajú. Ťažkosti s pohybom sa stupňujú.
Nové štúdie o lieku pochybujú
Liek Translarna obsahuje účinnú látku ataluren. „Klinické štúdie ukázali, že po jeho užívaní sa začal dystrofín tvoriť, a to je prevratné,“ pripomenula Organizácia muskulárnych dystrofikov v SR. Užívanie lieku podľa nich spomaľuje priebeh ochorenia, odďaľuje problémy s dýchaním a podporuje funkciu srdca. A to aj u detí, ktoré už nevedia samostatne chodiť. Na Slovensku je tento liek stále kategorizovaný len pre chodiacich pacientov a ak počas liečby schopnosť chôdze stratia, zdravotná poisťovňa úhradu liečby zastaví. Prednostka Kliniky detskej neurológie Národného ústavu detských chorôb a hlavná odborníčka ministerstva zdravotníctva pre pediatrickú neurológiu Miriam Kolníková podala už v júli 2022 žiadosť o zmenu indikačného obmedzenia. „Chlapci s DMD nemôžu čakať, chlapci s DMD sa potrebujú liečiť. Naše podporné stanovisko sme zaslali aj bývalému ministrovi zdravotníctva, štátnej tajomníčke, členom a členkám kategorizačnej komisie,“ informovala organizácia.
Najnovšie štúdie ale naznačujú, že liek nemusí byť až taký efektívny. Ministerstvo zdravotníctva sa pre Zdravotnícky denník vyjadrilo, že momentálne je konanie o kategorizácii lieku pozastavené, lebo Výbor pre lieky na humánne použitie Európskej liekovej agentúry (EMA) odporučil nepredĺžiť registráciu tohto lieku.
„Odporúčanie nadväzuje na prehodnotenie benefitov a rizík lieku počas predchádzajúceho predĺženia jeho registrácie, vrátane výsledkov novej štúdie, ktorá nepotvrdila efektívnosť Translarny,“ informovala EMA.
Skúsenosti sú dobré
Translarna ako liek na vážnu chorobu, na ktorú predtým liečba nebola k dispozícii, dostala v roku 2014 od EMA podmienečnú registráciu. O lieku totiž neboli k dispozícii komplexné dáta, ale benefity jeho uvedenia na trh prevážili nad rizikami. Ani v nasledujúcich rokoch sa však podľa liekovej agentúry nepodarilo preukázať jednoznačnú efektívnosť lieku.
Vyjadrenie Výboru pre lieky na humánne použitie poslala EMA Európskej Komisii, ktorá vydá rozhodnutie, právoplatné vo všetkých štátoch Európskej únie. Slovenský rezort zdravotníctva uviedol, že bude v konaní o indikačných obmedzeniach lieku pokračovať po zverejnení finálneho rozhodnutia o registrácii lieku Translarna.
Predsedníčka Organizácie muskulárnych dystrofikov Andrea Madunová pre Zdravotnícky denník reagovala, že sa obávajú, že deti s nonsens mutáciou DMD prídu o liečbu definitívne. „My o účinnosti lieku nepochybujeme, vidíme, že sa deti majú dobre. Samozrejme, je to ako v prípade každej liečby individuálne. Snažíme sa spolu dvomi ďalšími pacientskymi organizáciami – so Štyrmi mušketiermi a Slovenskou asociáciou zriedkavých chorôb – získať aspoň nejaké informácie o účinkoch lieku od ošetrujúcich lekárov a rodín. Zašleme ich priamo zástupcom, ktorí budú opakovane rozhodovať v odvolacom konaní, ale nevieme, či to pomôže zmeniť názor EMA na tento liek,“ povedala Madunová s tým, že dôležité je, aby firma, ktorá liek vyrába, mala potrebné dáta a vedela ich poskytnúť.
Život s DMD
Duchennova svalová dystrofia je dedičné ochorenie viazané na chromozóm X . Príčinou ochorenia je zmena v géne pre DMD, ktorý je na krátkom ramienku pohlavného chromozómu X. Tento gén podmieňuje a reguluje tvorbu bielkoviny nazývanej dystrofín.
Väčšina chlapcov s DMD dedí chybný gén po svojich matkách. Niekedy však môže dôjsť k rozvoju ochorenia z dôvodu spontánnej mutácie dystrofínového génu, čo sa deje náhodne a z neznámych dôvodov.
Ženy, ktoré majú chybný gén prítomný na jednom z chromozómov X, sú označované ako prenášačky DMD. V prípade, že matka je prenášačka genetickej mutácie a otec je zdravý, je riziko výskytu DMD u mužských potomkov 50 percent. Dcéry majú 50-percentné riziko, že budú prenášačkami.
Slovenská aliancia zriedkavých chorôb doplnila, že u žien prenášačiek sa môžu prejaviť niektoré príznaky typické pre toto ochorenie, napríklad oslabenie niektorých svalov, najmä na rukách, nohách a chrbte. Týmto ženám hrozí tiež riziko rozvoja srdcových abnormalít, ktoré sa môžu prejavovať ako zadýchavanie sa pri cvičení alebo dýchavičnosť. Ak takýto stav zostane neliečený, srdcové ťažkosti môžu spôsobiť život ohrozujúce komplikácie.
Čo sa týka chlapcov trpiacich DMD, ich stav sa vyznačuje slabosťou a úbytkom svalov najprv v oblasti trupu. Postupne sa svalová slabosť rozširuje a pre hrubnutie a skrátenie svalového tkaniva dochádza aj k obmedzeniu pohybu určitých kĺbov. Približne do 13 rokov pacienti strácajú schopnosť samostatného pohybu a potrebujú invalidný vozík. Slabnutie a úbytok svalov sprevádzajú mnohé komplikácie. V neskoršej fáze, nad 20 rokov, sú pacienti s DMD odkázaní na pomoc opatrovateľov a okolia. Zomierajú zvyčajne medzi dvadsiatym až tridsiatym rokom života na zlyhanie pľúc alebo srdca. Dĺžka života ale závisí od dostupnosti liečby.
Počas dospievania sa zvyknú objavovať aj iné potenciálne život ohrozujúce komplikácie, vrátane slabosti a zhoršenia činnosti srdcového svalu – kardiomyopatie. Ďalšou závažnou komplikáciou spojenou s DMD je slabosť a poškodenie svalov hrudného koša. To môže spôsobiť zvýšenú náchylnosť na infekcie dýchacích ciest a vznik respiračných komplikácií, až zlyhanie dýchania.
Diagnóza DMD sa stanovuje na základe dôkladného klinického obrazu, podrobnej anamnézy pacienta a rôznych špecializovaných testov vrátane molekulárno-genetických testov. Terapia sa zameriava na liečbu príznakov a komplikácií s nimi súvisiacich. Musia do nej byť zapojení rôzni odborníci ako neurológ, ortopéd, kardiológ, pneumológ, genetik, fyzioterapeut, endokrinológ a dietológ. Zlatým štandardom je liečba kortikosteroidmi, ktoré výrazne zlepšujú silu a funkciu svalov, a ako jediné predlžujú schopnosť samostatnej chôdze pacientov s DMD. Tiež spomaľujú celkovú progresiu ochorenia, avšak majú množstvo vedľajších účinkov a môžu zvyšovať riziko zlomenín. Ich dávku preto treba pravidelne monitorovať.
Lucia Hakszer
