Slovenský rozpočet na zdravotníctvo je len v porovnaní s českým o dva miliardy eur chudobnejší v prepočte na počet obyvateľov. Podľa výkonnej riaditeľky Asociácie zdravotných poisťovní SR Dajany Petríkovej podfinancovanie spôsobuje, že zdravotníctvo sa stále utápa vo svojich chronických problémoch. Pramení to z celkovej sily ekonomiky krajiny, povedala v rozhovore pre Zdravotnícky denník. Nepomôže zvýšenie odvodov občanov, pokiaľ Slovensko ekonomicky nepozdvihneme a neudržíme si tu ľudí v kvalifikovaných profesiách s vyššími platmi. Z nich totiž prichádzajú na zdravotných odvodoch aj vyššie príjmy do štátneho rozpočtu. S Dajanou Petríkovou sme sa rozprávali aj kategorizácii nových liekov a o nákladoch na ne.
Ako by ste pomenovali, čo je hlavnou funkciou Asociácie zdravotných poisťovní (AZP)? V čom je jej prínos z pohľadu jednotlivých poisťovní aj poistencov respektíve klientov?
V Asociácii sa pravidelne zamýšľame, aké je naše poslanie. Pozíciu som prebrala nedávno a toto bola jedna z prvých myšlienok. Natíska sa vysvetlenie, že by som mala zastupovať záujmy zdravotných poisťovní pred autoritami. Nemyslím si, že toto je presne to, čo chceme. Skôr si myslím, že mojou úlohou je predostrieť odbornej verejnosti aj poistencom, že zdravotné poisťovne sú dôležitou súčasťou systému zdravotníctva. Myslím, že aj poistenci by si mali byť vedomí toho, že zdravotné poisťovne distribuujú veľmi obmedzené zdroje zdravotníctva tak, aby bola dostupná a uhradená efektívna moderná zdravotná starostlivosť všetkým, ktorí ju naozaj potrebujú. Mám pocit, že nie každý si je toho vedomý ani medzi odborníkmi. Ak by boli zdravotným poisťovniam rozviazané ruky, dokážeme aj iné veci. Napríklad správnymi stimulmi by sme vedeli poistencov viesť k zdravému životnému štýlu, zodpovednému správaniu voči vlastnému zdraviu a prispieť k tomu, aby ľudia žili dlhšie v zdraví.
Čo si predstavujete pod pojmom „rozviazať ruky“?
Legislatívne dať poisťovniam kompetencie. Ako príklad uvediem zubný benefit – všetci ho poznajú ako niečo, čo má ľuďom zdostupniť zdravotnú starostlivosť u zubárov. Áno, dosiahli sme ním zlepšenie orálneho zdravia našej populácie, ale tým, že vyplatenie benefitu poisťovne podmienili absolvovaním preventívnych prehliadok minimálne u všeobecných lekárov, sa naozaj skokovo zvýšil počet absolvovaných preventívnych prehliadok v populácii. Ak použijem termíny z behaviorálnej ekonómie, takýmto finančným stimulom sme primäli poistencov k správnemu správaniu voči ich vlastnému zdraviu.
Keď hovoríte o zastupovaní záujmov poisťovní pred autoritami, o aké rôzne autority ide?
Určite sú to ministerstvá zdravotníctva a financií, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, zástupcovia poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Toto všetko sú pre nás partneri na diskusiu. Aby som nezabudla, aj pacientske organizácie, zastúpené Asociáciou na ochranu práv pacientov. Určite chceme byť pri témach ako je elektronizácia zdravotníctva, telemedicína, ktorú veľmi podporujeme, pri témach liekovej politiky a podobne.
Pred vami bol riaditeľom AZP súčasný štátny tajomník ministerstva zdravotníctva Michal Štofko. Na čo z jeho práce nadväzujete a čo chcete robiť inak?
Nadväzujem nielen na Michala Štofka, ale aj jeho predchodkyňu Katarínu Kafkovú. To, čo v ich práci oceňovali pracovníci zdravotných poisťovní, ale aj ministerstva zdravotníctva, s ktorými som sa rozprávala, bolo, že spájali ľudí, ktorí mali čo povedať k určitým témam, a drajvovali proces, aby dospel k nejakému pozitívnemu výsledku. Ja mám snahu a myslím, že aj schopnosti spájať ľudí naprieč tromi zdravotnými poisťovňami, nachádzať spoločné témy a potom ich prezentovať navonok. Naopak, ak má niektorá autorita, napríklad ministerstvo zdravotníctva, úrad pre dohľad, Národné centrum zdravotníckych informácií, záujem spolupracovať na niečom s tromi zdravotnými poisťovňami, som schopná zabezpečiť, aby tá spolupráca zo strany poisťovní bola efektívna. Z pohľadu zamestnancov zdravotných poisťovní si myslím, že im dokážem ušetriť veľa času, dať zmysel a konkrétny výsledok energii, ktorú oni vkladajú do svojej práce.
Ako teda hodnotíte spoluprácu AZP s ministerstvom zdravotníctva?
Veľmi dobre. Je to ovplyvnené najmä tým, že momentálne sú tam ľudia, ktorí si už v organizácii zdravotníctva niečo zažili, hovorím o pani ministerke aj o oboch štátnych tajomníkoch (druhým je Ladislav Slobodník, ktorý pôsobil vo vedení Nemocnice Poprad aj Národného ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie vo Vyšných Hágoch, poznámka redakcie). Zdravotné poisťovne viac spolupracujú s pánom Štofkom a tým, že sa poznáme už dlho, vieme spolupracovať veľmi efektívne. Postupne sú nám prezentované projektové karty, ktoré odsúhlasila pani ministerka, a sme pripravení podporiť ju, pánov Štofka aj Slobodníka v tom, aby boli úspešní v prospech nášho zdravotníctva.
Ako by ste zhodnotili tohtoročný rozpočet pre zdravotné poisťovne a celkovo pre zdravotníctvo? Je dostatočný?
Analýza, ktorú robila partnerka Advance Consulting Henrieta Tulejová (viac informácií v podcaste INESS) krásne zobrazuje, že v porovnaní s Českom zaostáva Slovensko v rozpočte pre zdravotníctvo o 2 miliardy ročne v prepočte na počet obyvateľov. To znamená 6 miliárd za tri roky a 10 miliárd za päť rokov. Dobehnúť to bude vyžadovať heroický výkon. Ale pokiaľ nebudeme držať krok vo financovaní zdravotníctva minimálne s takou krajinou, ako je Česká republika, naše zdravotníctvo sa stále bude len hlbšie utápať vo svojich chronických problémoch.
„Rétorika politikov je skôr o sociálnych benefitoch ako o tom že Slovenskú republiku treba pozdvihnúť predovšetkým ekonomicky.“
Keďže verejné zdravotné poistenie je v deficite, ako by sa systém mohol podľa vás z dlhodobého hľadiska ekonomicky stabilizovať?
Napríklad ten rozdiel Slovenska a Česka vzniká z niekoľkých dôvodov. Prvým je platba za poistencov štátu, ktorá je na Slovensku nízka a po korone si v Čechách uvedomili, že systém verejného zdravotného poistenia treba dotovať viac. No to, prečo sú Česi pred nami, súvisí predovšetkým so silou ich ekonomiky. V Čechách je nižšia nezamestnanosť a vyššie priemerné platy. Štát by sa mal naozaj postarať o to, aby sme mali ľudí zamestnaných v profesiách, ktoré nie sú len servisného charakteru, ale aby sme si tu udržali vývojárov a vo všeobecnosti ľudí pracujúcich v profesiách, ktoré sú nadpriemerne platovo hodnotené. Z ich vyšších príjmov totiž prichádzajú na zdravotných odvodoch vyššie príjmy do štátneho rozpočtu. Ale musím smutne konštatovať, že takúto politiku za posledných 10 rokov na Slovensku takmer nezaznamenávam. Rétorika politikov je skôr o sociálnych benefitoch ako o tom že Slovenskú republiku treba pozdvihnúť predovšetkým ekonomicky. Keď táto krajina bude ekonomicky rásť, budeme mať vyšší odvod do zdravotného poistenia a aj štát si bude môcť dovoliť vyššiu platbu za svojich poistencov. Lebo štát nemá iné zdroje ako tie, ktoré vyberá od svojich aktívnych občanov.
Ale samozrejme nebudeme čakať na to, kým sa štát spamätá, ekonomický rast krajiny je plán na desiatky rokov. Teraz by sme naozaj akútne potrebovali zvýšiť platbu za poistencov štátu cez konsolidáciu verejných financií. Tá vraj prebehla, ale nemyslím si, že priniesla nejaký efekt pre zdravotníctvo. Dodatočné zdroje sme získali len tým, že sme opäť zaťažili ekonomicky aktívne obyvateľstvo, ktorému sme prikázali, aby nám platilo o jedno percento vyšší zdravotný odvod.
Pomocou čoho, okrem veľakrát zdôrazňovaného zvýšenia platby štátu za jeho poistencov (napríklad deti, dôchodcov, matky na materskej), by sa ešte mohli zlepšiť príjmy zdravotných poisťovní?
Kombináciou všetkých opatrení. Celkovým zvýšením sily ekonomiky Slovenska, zvýšením platby za poistencov štátu, uvoľnením priestoru pre vznik pripoistenia. Pomohlo by aj sprehľadnenie a legalizácia priamych platieb od pacientov lekárom.
Dalo by sa to napríklad aj lepším výberom poistného?
Myslím si, že výber poistného je už v zdravotných poisťovniach tak precizovaný, že tu priestor nevidím.
Ako ste povedali, namiesto výrazného zvýšenia platby za poistencov štátu tento rok došlo k navýšeniu odvodov zárobkovo činných občanov. Aký vplyv to má na príjmy a hospodárenie zdravotných poisťovní?
Pozitívny, máme tých peňazí viac. Ale to nie sú príjmy zdravotných poisťovní ale verejného zdravotného poistenia, ktoré ďalej prerozdeľujeme poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Práve poskytovatelia potrebovali to navýšenie.
„Drahé inovatívne lieky musia mať presne špecifikované kritériá podania, aby sme schvaľovali liečbu pacientom, ktorým bude naozaj prospešná.“
Čo tvorí najväčšiu časť nákladov zdravotných poisťovní?
Najväčšiu časť tvoria náklady na zdravotnú starostlivosť, ktorú uhrádzajú. V legislatíve je obmedzené, koľko môžu zdravotné poisťovne spotrebovať na svoju prevádzku a aj zisk zdravotných poisťovní je už zregulovaný. Ale keď mám povedať, ktoré časti rozpočtu zdravotnej starostlivosti sú najnákladnejšie, celkovo náklady v zdravotníctve rastú predovšetkým kvôli rastu miezd zamestnancov. A potom sú to lieky. Keď som si pozerala nejaké analýzy a porovnávala rok 2019 s rokom 2023, vidieť, že náklady na lieky rastú o približne 105 miliónov ročne. Aj v roku 2024 predpokladáme rast spotreby liekov, dobeh vplyvu vstupujúcich liekov, ktorý je rozpočtovaný na skoro 120 miliónov ročne. Spolu s akceleráciou spotreby finančne náročných liekov a vstupom nových, ktoré tento rok pravdepodobne budú kategorizované, osobne predpokladáme nárast až 160 miliónov. Ministerstvo počíta s tým, že tieto nárasty budú kompenzované úsporami predovšetkým pri vstupe generík a biosimilárov, ďalej MEA zmluvami (managed entry agreement – dohoda o riadenom vstupe), referencovaním liekov a následnou revíziou úhrad liekov. Ja však stále vidím rozdiel 40 miliónov eur a povedzme si otvorene, podľa historickej skúsenosti tie úspory vieme spochybniť. Len pre dotvorenie obrazu, kým v roku 2019 boli náklady na lieky 1,1 miliardy eur, v roku 2024 sa dostaneme už nad 1,6 miliardy.
Čím je to spôsobené?
Máme krásnu myšlienku aj zákon pripravený na to, aby sme zdostupnili inovatívnu liečbu poistencom. Ale ako to tradične býva, ten zákon v reálnom uplatňovaní zlyháva. Napríklad zdravotné poisťovne nie sú spokojné s tým, ako sú manažované MEA zmluvy. K výsledku sa dostávame, až keď je zmluva podpísaná, lebo sa dohaduje medzi dodávateľom lieku a ministerstvom zdravotníctva. A títo sa dohadujú o treťom subjekte, zdravotných poisťovniach, koľko a za akých podmienok majú platiť. My zdravotné poisťovne chceme určite byť pritom a máme odborné kapacity na to, aby sme boli pri formulovaní MEA zmlúv. Máme skúsenosti s vyjednávaním s farmaceutickými firmami a presne vieme, aké kritéria musia byť určené na to, aby sme vedeli rozhodnúť, či konkrétny liek pacientovi schváliť alebo nie. Nejde iba o cenu. Ide aj o podmienky podávania na Slovensku.
Ako by mali štát a zdravotné poisťovne pristupovať k hradeniu inovatívnej liečby tak, aby to bolo systémové?
O to práve ide. Už MEA zmluvy by mali obsahovať tie kritériá, ktoré pacient má spĺňať na to, aby mu inovatívna liečba pomohla. Treba vnímať, že táto liečba okrem toho, že pomáha, má aj svoje kontraindikácie a riziká. Tieto veci musia byť veľmi presne špecifikované, aby sme schvaľovali liečbu pacientom, ktorým bude naozaj prospešná. Čiže najdôležitejšie sú jasné kritériá.
Keďže ste povedali, že náklady na lieky rastú, aký vplyv na zdravotný systém má alebo bude mať kategorizácia nových liekov?
V poslednom čase sme si všimli, že v podstate do kategorizácie iné lieky ako cez MEA zmluvy ani neprichádzajú. Ako keby sme tu mali nejakú paralelnú kategorizáciu, čo tiež nie je správne. Každé kategorizovanie nového lieku znamená nielen prospech pre pacienta, ale aj zvýšené náklady, keďže staršie lieky z trhu veľmi neodchádzajú a na Slovensku máme stále malý podiel generík a biosimilárov. Zdravotné poisťovne si nedávno robili analýzu vo všeobecných štátnych nemocniciach, skúmali sme, na aké lieky nastavujú pacientov v nemocnici a ktoré lieky potom pacientom ich lekári predpisujú. A zistili sme, že tých generík a biosimilárov je len 11 percent. My si želáme, aby boli ľudia nastavovaní na lacnejšie, ale rovnako účinné generické a biosimilárne lieky a ak sú nastavení na originálne lieky, aby po nejakom čase boli zo strany lekárov prenastavovaní na nákladovo efektívnejšie varianty. Je to naozaj v rukách predpisujúceho lekára.
V čom je pre poisťovne lepšie, keď sa v liečbe využíva viac generických liekov?
Generiká sú chemickou kópiou originálnych liekov a majú ten istý účinok. Zásadný rozdiel je v cene (pre poisťovňu aj pacienta). Takýmto spôsobom si vytvoríme priestor na to, aby sme mali zdroje na tie inovatívne lieky.
V pripravovanej druhej časti rozhovoru budeme s Dajanou Petríkovou hovoriť o viacpilierovom financovaní zdravotníctva, spoluúčasti pacientov, čakacích lehotách, prepoisťovaní či úhradovom mechanizme DRG.
Lucia Hakszer
