Duplicitní vyšetření související se souběhem prací lékařů v nemocnicích a soukromých ambulancích finančně zatěžují zdravotní systém. Jejich odhalování je ale komplikované a výrazně omezené současnými pravidly. Změnu má podle oborových zdravotních pojišťoven přinést digitalizace v podobě eŽádanek a sdílené dokumentace.

Současné nastavení systému duplicitní vyšetření v zásadě umožňuje. „Pravidla pro vykazování výkonů, včetně pravidel frekvenčního omezení udává vyhláška, ministerstvo zdravotnictví vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami pro každý kalendářní rok. Podle těchto pravidel se omezení frekvencí vztahuje vždy na jednoho pojištěnce, jedno období a jednoho poskytovatele. Může proto nastat duplicitní vykázání stejného výkonu u stejného pojištěnce, pokud byl proveden u různých poskytovatelů,“ vysvětluje tisková mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra (ZPMV) Jana Schillerová.

V tuto chvíli pojišťovny nemají právní oporu pro to, aby mohly tyto výkony zamítnout, splňují-li současná pravidla. ZPMV si ale slibuje změnu od zavedení systému eŽádanek a sdílení elektronické zdravotní dokumentace.

„Očekáváme, že poté dojde k úpravě tohoto pravidla a omezení frekvencí bude platit bez ohledu na poskytovatele. Tím dojde k úspoře nákladů za duplicitně poskytnuté zdravotní služby,“ věří Schillerová.

Pomoci mají eŽádanky

Frekvenční omezení výkonů vyhláškou se váže na jednoho poskytovatele, zmiňuje tisková mluvčí České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP) Elenka Mazurová.

„Jedním z důvodů je i skutečnost, že pacienta mohou diagnostikovat a základně ošetřit v ambulanci nebo nemocnici nižšího typu, typicky po příchodu na pohotovost, po příjezdu sanity nebo při návštěvě ordinace v akutním režimu. A až následně vzhledem ke komplikacím ho mohou odeslat do nemocnice vyššího typu. Proto nelze jednoduše od stolu prohlásit, že stejná zdravotní služba vykázaná dvěma pracovišti ve stejný den a na stejného pacienta je duplicita,“ upřesňuje.

Mohlo by vás zajímat

Přesto pojišťovna při opakovaném podezření na duplicitní vykazování nástroje pro sjednání nápravy má. „V situaci, kdy by se souběžné vykazování dělo pravidelněji, si pracovníci pojišťovny takových situací všímají. S největší pravděpodobností by to vedlo k zahájení kontroly dokumentace obou pracovišť. Kontrola by zjistila, zda k duplicitnímu vykázání došlo,“ popisuje Mazurová.

Pokud pojišťovna duplicitní zdravotní službu odhalení a lékař není schopen její provedení vysvětlit, pojišťovna odečte cenu služby formou revize.

Nastat může ale i opačná situace, kdy dojde k vykázání zdravotní služby nemocnicí a až následně ambulancí. „To logicky vždy vzbudí podezření a zájem revizních lékařů. Bohužel to v současné době v on-line režimu není možné zjistit. Ale v nejbližší době by částečně mohl pomoci systém eŽádanek. Z něj by pojišťovna byla schopna ihned on-line detekovat, jak se pacient pohyboval po jednotlivých pracovištích,“ uvádí mluvčí.

Upozornila ale i na fakt, že například laboratorní výkony obsahují více možných metod, a vykázání dvou shodných kódů různými poskytovateli proto nemusí automaticky znamenat stejné vyšetření. „I v tom se ale připravuje změna v rámci projektu eŽádanka – tak, aby se daly jednotlivé laboratorní metody a vyšetření identifikovat,“ doplňuje Mazurová.

Šetření jen na podnět

Duplicitní vykazování totožných výkonů u stejného pojištěnce ve stejný den se podle zkušeností zdravotní pojišťovny RBP v praxi vyskytuje spíše výjimečně.

„Navíc je nezbytné zdůraznit, že každá taková situace není automaticky považována za neoprávněnou. V řadě případů totiž může být medicínsky odůvodněná, například pokud se jedná o zhoršení zdravotního stavu pojištěnce a návaznost ambulantní a následně lůžkové péče během jednoho dne,“ upozorňuje tiskový mluvčí RBP Ivo Čelechovský.

„V RBP aktuálně nemáme nastaven plošný systém, který by automaticky vyhodnocoval všechny možné souběhy výkonů mezi jednotlivými poskytovateli, a to i s ohledem na marginální rozsah tohoto jevu,“ uvádí Čelechovský. Možné duplicity tak pojišťovna řeší zpravidla jen na základě konkrétního podnětu, ať už z kontrolní činnosti RBP nebo od samotného pojištěnce, například prostřednictvím aplikace my213.

„Pokud při individuálním šetření zjistíme duplicitní vykázání výkonu, který nelze odborně ani administrativně odůvodnit, neuhradíme jej. Nicméně každý případ posuzujeme individuálně podle konkrétních okolností,“ dodává mluvčí.

Nepříliš častý jev

S duplicitními výkony se podle mluvčího Petra Kvapila v Zaměstnanecké pojišťovně Škoda příliš často nesetkávají. Pokud je však odhalí, zjednávají vždy nápravu. „Zjistíme-li duplicitně a neoprávněně vykázané zdravotní výkony, revizním systémem je korigujeme. Výkony uznáme tomu poskytovateli, který je vykázal jako první. Samozřejmě za předpokladu, že jsou naplněny veškeré náležitosti vztahující se ke konkrétnímu výkonu,“ popisuje Kvapil.

Žádný významný překryv, tedy čerpání shodné péče u více poskytovatelů, neevidují ani v Oborové zdravotní pojišťovně (OZP). „Podle platné vyhlášky můžeme uplatňovat kontrolu pouze nad poskytovatelem – s výjimkou výkonů, které jsou explicitně vztaženy na rodné číslo pacienta –, ne paušálně nad systémem,“ podotýká tiskový mluvčí OZP František Tlapák.

Že rozpoznat duplicity není při dnešním nastavení systému snadné, potvrzuje i tiskový mluvčí Vojenské zdravotní pojišťovny (VoZP) Jan Mates. „VoZP uzavírá smlouvu s poskytovateli, ne s konkrétními lékaři. A v administrativních datech vykazovaných pojišťovně nejsou obsaženy informace, který konkrétní lékař péči poskytl. Podle seznamu zdravotních výkonů platí obecné pravidlo, že se frekvenční omezení výkonů vztahuje na jednoho poskytovatele, pokud není uvedeno jinak,“ uzavírá Mates.

Pohled Všeobecné zdravotní pojišťovny na souběhy prací lékařů a s nimi související duplicitní úhrady přinese Zdravotnický deník v příštích dnech. Zaměříme se i na to, zda podle zdravotních pojišťoven souběhy úvazků uměle zvyšují náklady systému a kapacity v některých oborech.