Když dojde na stáří, zachraňuje životy nejen prevence, ale i kratší pobyt v nemocnici. Jak se české zdravotnictví chystá na novou éru? Přinášíme rozhovor o blížícím se Prague International Health Summit (21. – 22. května) s Pavlem Hroboněm, programovým ředitelem konference a partnerem společnosti Advance Healthcare Management Institute.

O stárnutí populace se mluví dlouho, proč ale je teď už skutečně alarmující výzvou i pro zdravotnictví?

Stárnutí obyvatelstva není někde daleko. Metaforicky řečeno, není na rohu ulice, ale už jej máme v obývacím pokoji.

Před několika lety jsme se při práci pro jednu regionální síť nemocnic bavili o rozvojových plánech a někdo navrhl, že by bylo skvělé mít v každé nemocnici geriatry. Vzhledem k jejich počtu v České republice byl tento nápad nerealistický, ale ukázal sílící potřebu postarat se o staré pacienty. Pamatuji si však na primáře interny jedné z menších nemocnic, který řekl: „Mohli bychom si prosím upřesnit, o čem mluvíme, když používáte termín geriatrie? My jen výjimečně vidíme pacienta, jemuž je méně než 70 let.“ Možná trochu přeháněl, ale v podstatě přesně popsal situaci, která nás nejen čeká, ale v mnoha případech už existuje.

Potřebujeme jinou péči

Podívejme se na situaci podrobněji po cestě, jakou putuje pacient po zdravotnictví. Jak předejít tomu, aby se ocitl v nemocnici, jak ho pak nejlépe provést akutní lůžkovou péčí a doléčením, případně dlouhodobou péčí. Kde má Česko největší problém?

Upřímně řečeno všude. Dostáváme se do situace, kdy na jedné straně potřebujeme více péče pro narůstající počet starých lidí. Na straně druhé ale klesá podíl ekonomicky aktivního obyvatelstva, kteří platí rozhodující peníze do veřejného zdravotního pojištění. To ale není všechno. Naše konference je zaměřená na druhý aspekt, který je stále ještě trochu opomíjený. Budeme totiž potřebovat nejen více péče, ale také jinou péči. V oblasti prevence jsme tento aspekt dlouhodobě zanedbávali nejen Česku, ale i dalších vyspělých zemích, byť některé se už probraly. Mimochodem Česká republika byla na špičce v prevenci někdy do 60. let minulého století.

To už je opravdu hodně dávno.

Hlavně od té doby proběhla epidemiologická transformace. Byli jsme kdysi dobří v tom, jak se vyrovnat s infekčními nemocemi. Hlavním problémem jsou ale už delší dobu chronické nemoci a tam se nám moc nedaří. V prevenci obecně potřebujeme přidat a určitě dává smysl nezapomínat přitom na stárnutí populace.

Na prevenci není nikdy pozdě. I pro lidi, kteří nežili zdravě, dává obrovský smysl změnit aspoň pár věcí, i když už je jim třeba 75 let.

Jak tedy prevenci konkrétně uchopit, aby nešlo jen o prázdná slova?

Prevence je důležitá v průběhu celého života. Zdůraznil bych ale dva důležité body. Prvním je oddálení nastupujících příznaků stárnutí. Lidé, kterým je zhruba 40 let a začínají mít první pocity, že jim ubývají síly, by se měli velmi vážně zamyslet nad svým životním stylem.

Druhý fakt, pro který jsme donedávna neměli dobré důkazy, je následující – na prevenci není nikdy pozdě. I pro lidi, kteří nežili zdravě, dává obrovský smysl změnit aspoň pár věcí, i když už je jim třeba 75 let.

Uveďme nějaký příklad preventivního chování, které má význam i ve vyšším věku.

Staré lidi zásadně ohrožují pády. Předcházet jim můžeme jednak přizpůsobením prostředí, ale také tréninkem síly a stability. To funguje i u 80letých křehkých pacientů. Samozřejmě, že jejich silový trénink vypadá výrazně jinak než u 40letého člověka.

Poskytovat služby jinak

Co znamená ono spojení „poskytovat služby jinak“? Například ještě před tím, než se dostane starší člověk do nemocnice.

Když to poněkud přeženu, tak jednou z nejhorších věcí, které můžeme křehkému starému člověku udělat, je, že ho položíme na nemocniční lůžko. Někdy je to samozřejmě nezbytné a nemáme jinou možnost. Pro tyto pacienty ale hospitalizace představuje obrovský zásah do jejich fungování. Jsou už totiž špatně adaptabilní, citlivější k nozokomiálním infekcím a na omezení pohybu. Stačí pár dnů, kdy nechodí, vypadnou ze svých životních rytmů, a musí se potom několik týdnů vracet na původní úroveň soběstačnosti. Mnozí z nich se už na ní nevrátí vůbec. Proto musíme poskytovat služby jinak, než jsme byli zvyklí.

Jak?

Kde je to možné, což platí prakticky pro všechny dekompenzace chronických nemocí, se musíme naučit zvládnout je v ambulantním systému. V mezinárodních statistikách o takzvané odvratitelné hospitalizaci jsou největší množinou právě dekompenzace chronických nemocí, diabetu, srdečního selhání a dalších. Pokud známky zhoršování těchto stavů zachytíme včas, lze je řešit ambulantně.

Je mnohem jednodušší naučit lidi chodit o berlích ještě před tím, než jdou na operaci, než po ní, kdy jsou rozbolavělí, otupělí a unavení.

A když je hospitalizace nevyhnutelná, například u plánovaných operaci, nastavme ji tak, aby vyhovovala i starým lidem. To představuje důkladnou přípravu před přijetím, co nejkratší hospitalizaci a bezprostředně navazující kvalitní následnou péči mimo akutní lůžko. Naštěstí tento přístup ladí i s ekonomikou poskytovatelů zdravotních služeb, kteří také chtějí mít hospitalizace co nejkratší. Takže to jde, máme už řadu příkladů i v ČR.

Třeba u výměny kyčelního kloubu?

Ano, u plánovaných výměn kyčelního kloubu se nemocnicím v České republice daří významným způsobem zkracovat délku hospitalizace. S pacienty totiž dopředu pracují, například zajistí, aby byli v dobrém metabolickém stavu a měli v pořádku krevní obraz. Je také mnohem jednodušší naučit lidi chodit o berlích ještě před tím, než jdou na operaci, než po ní, kdy jsou rozbolavělí, otupělí a unavení.

Základem je dopředu domluvená rehabilitace, ať už ambulantní nebo ústavní. Pokud se tohle všechno dobře zorganizuje, ušetříme nejen ohromnou spoustu peněz, ale umožníme mnohem rychlejší zotavení pacientů, včetně těch starších.

Mohlo by vás zajímat

Je pro pacienty vyššího věku v tomto smyslu přínosná i vyloženě jednodenní chirurgie?

Dříve bychom z jednodenní chirurgie vyjmuli staré pacienty, jak z důvodu jejich křehkosti, tak vedlejších diagnóz. Ve světě se ale mění přístup, protože právě pro tyto pacienty je dlouhá hospitalizace nejnebezpečnější ze všech. Takže ano, včetně jednodenní péče.

Mluvili jsme o akutní péči. A příklad z následné péče?

Použiji příklad pacientů s cévními mozkovými příhodami, kde se v posledním desetiletí zásadně zlepšila akutní péče díky jejich soustředění do iktových center. Je to ukázkový pozitivní příběh, ale bohužel v příliš mnoha případech končí právě s koncem akutní péče. Následná péče zatím nebyla dobře zorganizována a rozhodně ji nedostali všichni, kteří ji potřebují. Je skvělé, že se o tento problém začaly zajímat odborné společnosti a že zhruba před půl rokem vyšel metodický pokyn. Některé nemocnice už začaly na realizaci pracovat. Věřím, že následná péče v České republice projde změnami, které jí učiní efektivnější a přístupnější pro větší množství pacientů.

Budoucnost patří koordinátorům péče

Důležité je také nějak provést pacienta celým systémem. V nemocnicích už vznikají koordinátoři péče, měli by být také v ambulantní sféře?

S koordinátory jsme začali v nemocnicích, ale jsem přesvědčený, že ještě větší uplatnění na ně čeká v ambulantní oblasti. Ani bych to moc nerozděloval. Potřebujeme naopak smazávat zažité hranice, které nedávají smysl. Nemocnice a ambulantní poskytovatelé spolu potřebují více spolupracovat.

Vzniknou skupinové praxe, pro které už bude mnohem přirozenější a finančně únosnější najmout si koordinátora péče.

Nyní působí koordinátoři v nemocnicích, které jsou velkými firmami a je pro ně jednodušší koordinátory zřizovat. Ambulance se ale postupně začnou spojovat do větších celků. Vzniknou skupinové praxe, pro které už bude mnohem přirozenější a finančně únosnější najmout si koordinátora péče.

S jakou novinkou přichází program letošního summitu?

Dáme prostor informačním a komunikačním technologiím, jejichž role ve zdravotnictví je stále důležitější. První den jsme vyčlenili půl hodinu na pětiminutové prezentace šesti velmi zajímavých technologií. Od aplikací pro pacienty přes vzdálené poskytování péče k nástrojům snižujícím administrativní zátěž zdravotnického personálu. Každý z přednášejících může nalákat publikum na své řešení, které pak podrobněji představí po celou dobu konference v předsálí.

Jinak ale držíme tradiční rozdělení na tři části. V první se chceme věnovat prevenci. Podíváme na měnící se epidemiologii u neurodegenerativních onemocnění, jejichž nárůst v souvislosti se stárnutím obyvatelstva je jeden z největších z celého spektra nemocí. Ukážeme si konkrétní čísla a také, v čem jsou dnešní modely péče nedostatečné a jak by se měly změnit. Máme zajímavého řečníka ze USA – Adama Soumalu, který má v Minneapolis na starosti koordinaci aktivit podporujících zdravé stárnutí. Zjednodušeně bych „zdravé stárnutí“ vyložil jako podporu prostředí, ve kterém staří lidé dokážou co nejdéle zůstat soběstační. To je nejlepší cesta ke snížení potřeby zdravotních i sociálních služeb.

Kdo je křehký pacient

Jak vlastně dnes definujeme staré lidi, nebo ještě lépe řečeno křehké pacienty, jak o nich mluví například geriatr Zdeněk Kalvach? Je opravdu hlavním kritériem věk, nebo spíše určitý zdravotní stav?

Jednoznačně zdravotní stav. Biologický věk se může lišit plus minus 20 let od kalendářního věku. Není možné posuzovat schopnosti pacienta jenom podle věku. Křehký pacient je mezinárodně používaná definice. Charakterizuje lidi, kteří už mají sníženou odolnost a adaptabilitu, bez ohledu na věk. Nejvíce jich ale samozřejmě je ve vysokých věkových skupinách.

Na co tedy mají lékaři myslet u křehkých pacientů?

Nejen lékaři, ale celý systém péče, by měl komplexně brát v potaz fyzickou, mentální i sociální kapacitu pacienta. Pokud se jejich specifickým potřebám nepřizpůsobíme, můžeme jim poskytnutím zdravotní služby více ublížit než prospět. A navíc vytvoříme obrovský problém pro sociální systém. Je totiž velký rozdíl, když pacient dokáže po úraze nebo po nějaké významné plánované operaci odejít do připraveného prostředí a dostat se zpátky na svoji předchozí úroveň soběstačnosti, nebo stráví několik dalších měsíců či dokonce let na lůžku v LDN. Pocítí to nejen daný člověk, ale také jeho rodina i celá společnost.

Jaká zdravotní rizika ohrožují křehké pacienty nejvíce?

Jak říkají zkušení geriatři, jsou to tři věci: pády, nadbytečná medikace a ztráta svalové hmoty. Medikace je samozřejmě hodně v rukou zdravotního systému, ale prevence pádů a úbytku svalové hmoty spojeného s nižší stabilitou a nižší schopností postarat se sám o sebe jde už za hranice zdravotnictví.

Při pobytu v nemocnici hrozí zdravotní problémy

Vraťme se k programu summitu. A to k přednášce týkající se ortopedie.

Druhá část summitu se věnuje hospitalizacím, včetně přípravy pacienta a následné péče. Pozvali jsme k tomu šéflékaře a prezidenta Twin City Orthopedics z Minnesoty Chrise Meyera. K jeho pozvání mě přivedla poznámka Jima Rice, který Prague International Health Summit moderuje. Když jsme spolu telefonovali, poznamenal: „Dneska jsem mluvil se svojí sousedkou, které je 70 let. Včera ráno šla na implantaci umělého kyčelního kloubu a večer už byla zpátky doma“.

Hranici vedle šetrných operačních postupů určuje i fakt, jak dobrou přípravu před operací a jak dobrou podporu po operaci pacienti dostanou.

Průměrná doba hospitalizace u této diagnózy činí v České republice zhruba deset dní. To není vůbec špatné, protože před deseti lety byla tak o týden delší. Máme tady zařízení, která jsou na šesti až osmi dnech, našli bychom i ty, která to dokážou ještě zkrátit. Na příkladu z USA ale vidíme, kam až můžeme jít. Hranici vedle šetrných operačních postupů určuje i fakt, jak dobrou přípravu před operací a jak dobrou podporu po operaci pacienti dostanou.

Nikdo nechce být v nemocnici, ale někdy ani nemá kam jít.

Nepochybně existuje malá skupinka lidí, kteří jsou rádi, že mohou být v nemocnici, jako například bezdomovci v zimě. Ale abych to nezlehčoval, je tu i skupina lidí, kteří se cítí doma zcela bez pomoci a opuštění a dočasný pobyt v nemocnici je pro ně úlevou. Dodat jim ale pomoc přímo do jejich domovů je pro společnost samozřejmě nesrovnatelně levnější než hospitalizace. A pokud už k ní dojde a nemohou se vrátit domů, je klíčové včasné přeložení do následné a poté případně dlouhodobé péče.

Navíc, čím delší hospitalizace, tím větší riziko zdravotních komplikací. 

Přesně tak. Data mluví jasně. Při pobytu v nemocnici vždycky hrozí nebezpečí nozokomiálních infekcí, rychlého úbytku svalové hmoty, ztráty schopnosti postarat se sám o sebe, zhoršené orientace a psychických problémů.

Za odmítáním změn hledejme mentální lenost

Část lékařské veřejnosti reprezentovaná lékařskou komorou se obává, že za novými změnami ve způsobu poskytování péče, ať už je to zkracování hospitalizace a jednodenní peče, nebo třeba také zvýšení kompetencí nelékařských zdravotnických povolání, stojí byznys. Prostě snaha co nejvíc vydělat a pacientem se zabývat co nejkratší dobu.

K tomu mě napadá jen krátká glosa. Pokud někdo říká, že za změnami je hlavně byznys, tak já bych si dovolil říci, že za odmítáním změn je zejména mentální lenost.

Na Prague International Health Summit se už stalo tradicí, že je tam vždycky nějaká slovenská a holandská zkušenost. Jak tomu je letos?

Se slovenskou zkušeností to letos bude trošku slabší. V České republice si ve zdravotnictví žijeme mnohem lépe než na Slovensku, dáváme do něj o třetinu více peněz na jednoho obyvatele. To je obrovský rozdíl, který dopadá na úroveň zdravotní péče. Chci ale zdůraznit, že přesto se u několika oblastí máme od Slovenska co učit. Mimo jiné například v digitalizaci, kterou tam zaváděla zdravotní pojišťovna Dôvera.

Dlouhodobá péče na severu Evropy velmi často spadá pod zdravotnictví, zatímco v jiných zemích pod sociální systém.

Následná a dlouhodobá péče je ale na Slovensku ještě více podfinancovaná, než by odpovídalo poměru peněz, které jdou do zdravotnictví. Prezentace ze Slovenska se tedy zaměří spíše na potřebu změny financování následné a dlouhodobé péče. Kolegy ze Slovenska ale budeme mít v panelových diskusích.

Holandská zkušenost bude veselejší?

Ano, Holandsko je velmi zajímavý příklad. Když se podíváme na mezinárodní statistiky, zjistíme, že na dlouhodobou péči se vydávají a historicky vydávaly mnohem větší peníze na severu Evropy než na jejím jihu. To má několik důvodů. Prvním z nich je ekonomická úroveň. Druhým, že dlouhodobá péče na severu Evropy velmi často spadá pod zdravotnictví, zatímco v jiných zemích pod sociální systém. A třetí důvod je, že na severu rodinné vazby nefungují tak dobře jako na jihu Evropy. Takže Holandsko stejně jako například skandinávské země dávalo historicky obrovské peníze do vybudování pobytových zařízení pro staré lidi. A někdy před dvaceti lety pochopili, že je to neudržitelné.

Proč?

Důvodů bylo několik. Zaprvé lidé více a více chtěli zůstávat ve svých domovech. Zadruhé je pobytová péče nákladná tak, že si ji nemohou dovolit ani země významně bohatší než Česká republika. A zatřetí zjistili, že neseženou personál, který by se o ty lidi staral. Proto v Holandsku nastal před 20 lety obrat o 180 stupňů. Dnes, pokud někdo nepotřebuje více než 6 až 8 hodin opravdu intenzivní ošetřovatelské péče, nedostane se do pobytové instituce. Na druhou stranu investovali hodně peněz do zajištění dobré dostupnosti komunitních služeb tak, aby se mohli starat o lidi v místě jejich bydliště.

Do komunitního poskytování péče zapojují existující domovy pro seniory. Dělají z nich jakési huby, střediska, kolem nichž jsou organizovány potřebné služby. Staří lidé bydlí ve svých domácnostech a docházejí do blízkých domovů, kde se účastní různých aktivit. Tyto domovy se propojují se školami a dalšími institucemi. Dělají všechno pro to, aby co nejvíce udržely staré lidi v komunitě, co nejvíce aktivní, ale zároveň jim poskytly plnou podporu.

Rodina a neformální pečující jsou zásadní

Jak důležité je do těchto propojení zahrnout rodinu a neformální pečující?

Zásadně důležité. Vrátím se k příkladu pacientů po implantaci kyčelního kloubu. Rodinné příslušníky je vhodné zapojit jednak do přípravy na operaci, ale potom také do rehabilitace. Ta je u většiny pacientů vlastně relativně jednoduchá. Na začátku potřebují neležet na lůžku, ale chodit alespoň o berlích nebo s podporou. Neexistuje absolutně žádný důvod, proč by tohle s nimi nemohli na nemocničních chodbách dělat příbuzní, kteří je přijdou navštívit. Jen je někdo z personálu o to musí požádat a zacvičit je, což je záležitost několika minut.

Je velký rozdíl, zda pacient chodí denně 5 až 10 minut, protože nemocniční fyzioterapeut na něj prostě nemá více času, anebo jestli za ním přijde rodina a chodí s ním další půl hodinu nebo hodinu. Projeví se to pak i v délce hospitalizace, a to nemluvím o přínosu pro mentální stav pacienta nebo klienta a vlastně i jeho rodiny.

Krásně o tomto tématu píše profesor chirurgie Harvardovy univerzity Atul Gawande, který proslul zaváděním kontrolních seznamů a dalšími prvky standardizace do operačních zákroků (The Checklist Manifesto). Potom svůj zájem upřel jiným směrem a vydal knížku, která vyšla i k češtině pod názvem Nežijeme věčně. Medicína a poslední věci člověka (v angličtině Being Mortal: Medicine and What Matters in the End, pozn. red.). Píše v ní, že péče o staré lidi, a teď myslím dlouhodobou péči, která je vždycky kombinací sociálních a zdravotních služeb, se bohužel modeluje na vzoru nemocnice. To znamená ztráta soukromí, oddělení pacienta od rodiny, uniformní režim pro všechny. Gawande popisuje celou řadu zajímavých případů, kdy i u klientů, kteří už musí být v pobytových službách, je lze poskytovat mnohem příjemnějším způsobem více připomínajícím rodinu.

Co nás učí Holanďané

Jakou přednáškou se tedy letos na summitu představí holandské zdravotnictví?

Vystoupí nesmírně zajímavý člověk, Hans-Peter Jung, který je desítky let praktickým lékařem ve zhruba pětitisícovém městečku Afferden. Před 15 lety začal řešit neustálý růst počtu návštěv pacientů ve své ordinaci. Nejprve přibral jednu kolegyni, což na chvilku pomohlo, ale potom frekvence návštěv dále narůstala. Rozhodl se proto pro experiment. Řekl si, že kdyby měl více času, mohl by pacientům nejen stanovit diagnózu a udělit jim pár rychlých rad, ale také by jim vysvětlil, z jakého důvodu jsou nemocní, trochu je uklidnil a pomohl jim změnit jejich životní styl.

Schopnost nabídnout správnou péči pro stárnoucí populaci bude jednou z klíčových kompetenci každého poskytovatele zdravotních a samozřejmě i sociálních služeb.

Holanďané rádi experimentují. Takže pan doktor získal grant od zdravotní pojišťovny, který mu umožnil, aby najal třetí lékařku. Cílem bylo prodloužit průměrnou dobu rozhovoru pacienta s lékařem. Prodloužil jí o pět minut, konkrétně z 12 na 17. Experiment skutečně skončil tím, že se mu podařilo počet návštěv snížit.

Pět minut, které změnily svět?

Opravdu změnil svět. Jedním z lidí, kteří navštívili jeho praxi, byl holandský ministr zdravotnictví. Před několika lety vláda schválila zvláštní program posílení financování primární péče právě s cílem prodloužit průměrnou délku konzultace mezi praktickým lékařem a pacientem. To je velký úspěch. Hans-Peter Jung ho jistě zmíní i ve své přednášce. Zaměří se v ní ale na něco jiného, totiž na další grant, který dostal a s jehož pomocí v městečku Afferden vytváří prostředí podporující zdravé stárnutí.

Zkušenost z malé ordinace v malém městečku tak v Praze na summitu dostane evropský rozměr.

Schopnost nabídnout správnou péči pro stárnoucí populaci bude jednou z klíčových kompetenci každého poskytovatele zdravotních a samozřejmě i sociálních služeb. My se sociálním službám nebudeme vyhýbat. Jedna prezentace se zaměří na zdravotní potřeby lidí, kteří žijí v pobytových zařízeních sociálních služeb, a otázku, jak pro ně co nejúčelněji koordinovat zdravotní služby.

Koho a proč byste na summit pozval?

Pro zdravotníky v nemocnicích je málo tak frustrujících zkušeností, jako když pacienti, kteří už by měli být někde v následné, případně dlouhodobé péči, zůstávají na akutních lůžkách. Personál vidí, jak se dál propadají do bezmocnosti a nemohoucnosti a nemůže s tím nic dělat, protože to žádnou akutní zdravotní intervencí napravit nejde. Tohle musíme změnit, pokud nemá personál, zejména na interních odděleních, vyhořet po několika letech. Rád bych tudíž pozval všechny – od primární péče přes nemocnice a poskytovatele následné i dlouhodobé péče, plátce, krajské zdravotnictví až po ministerstva zdravotnictví i práce a sociálních věcí. Každý si v našem programu najde svůj inspirativní kousek.