V Česku se stále téměř čtvrtina pneumoonkochirurgických výkonů provádí mimo specializovaná centra. Podle přednosty III. chirurgické kliniky 1. LF UK a FN Motol a Homolka Roberta Lischkeho nestačí centra pouze ustanovit, je nutné zajistit, aby se do nich pacienti skutečně dostali. Varuje také před situacemi, kdy nemocní nedostanou šanci na operaci jen kvůli omezeným možnostem konkrétního pracoviště. V rozhovoru pro Zdravotnický deník vysvětluje, proč samotný počet operací nezaručuje kvalitu, kolik center Česko potřebuje a co musí stát udělat, aby finální centralizace plánovaná na rok 2028 pacientům skutečně pomohla.
V pneumoonkochirurgii je dnes centralizováno něco přes tři čtvrtiny výkonů. Proč se tedy zbývající operace stále provádějí mimo centra?
Protože byla vytvořena síť center, ale nikdy se nedotáhla pravidla, která by zajistila, že do nich budou pacienti skutečně směřováni. Přetrvávají zavedené vazby mezi nemocnicemi, zvyklosti při odesílání pacientů i ekonomické zájmy jednotlivých pracovišť. Samotné udělení statutu centra nic z toho automaticky nezmění bez jasné podpory ministerstva zdravotnictví a pojišťoven, což se nyní mění ve všech segmentech komplexní onkochirurgické péče.
Podle údajů ministerstva se v roce 2025 v centrech provádělo 76,1 procenta pneumoonkochirurgických výkonů. Dokončení centralizace proto vyžaduje jasná pravidla odesílání, odpovídající smlouvy zdravotních pojišťoven a dostatečnou kapacitu center. Pacient nemá být závislý na tom, kam jej náhodou nasměruje první lékař.
Zmínil jste, že samotný statut centra kvalitu nezaručí. Jaké výsledky mají operace mimo centra ve srovnání s centry? Liší se například pooperační mortalita?
Musíme být přesní. Aktuální česká analýza Kanceláře zdravotního pojištění za roky 2022 až 2024 neprokazuje statisticky významný rozdíl ve standardizované devadesátidenní mortalitě mezi centry a necentrovými pracovišti. Za celé období činila 2,93 procenta v centrech a 2,44 procenta mimo centra; v samotném roce 2024 byla naopak nižší v centrech. Nebylo by tedy korektní tvrdit, že česká data jednoznačně dokazují vyšší úmrtnost mimo centra.
Statistiky operovaných pacientů nám neukážou nemocného, kterému operaci nikdo nenabídl.
Zahraniční studie ovšem vztah mezi zkušeností pracoviště, objemem operací a lepšími výsledky opakovaně ukazují. Pro fakt, že výsledky ve vysoko-objemových centrech jsou lepší, tedy máme nezpochybnitelná data. A hodnocení přece nemůže končit jen u mortality. Zajímat nás také musí, jak kvalitně odstraní nádor, kolik funkční plíce zachová a jak dokáže zvládnout komplikace. Samotná nálepka centra kvalitu nezaručuje.
Vedle výsledků operací je důležité i to, kdo se k nim vůbec dostane. Liší se prooperovanost pacientů? Nezůstávají rizikovější nemocní bez operace, přestože by jim mohla zachránit život?
To je podle mě jedna z nejdůležitějších otázek. Statistiky operovaných pacientů nám neukážou nemocného, kterému operaci nikdo nenabídl. Zahraniční data ukazují, že vysokoobjemová pracoviště mohou dosahovat vyšší prooperovanosti a dobrých výsledků i při léčbě starších a nemocnějších pacientů. Přesný rozsah tohoto problému v České republice ale musíme doložit vlastními daty.
Závěr, že pacient není operabilní, by měl vzniknout po posouzení týmem, který zná celé spektrum možností. Limity konkrétního pracoviště se nesmějí zaměnit za limity léčby. Současně není cílem operovat za každou cenu: správným výsledkem konzilia může být i doporučení jiné léčby, pokud pacientovi přinese větší prospěch.
Jaká by tedy měla být síť center? Podle čeho by se měla vybírat? Záleží více na počtu výkonů, nebo na výsledcích?
Počet výkonů je důležitá vstupní podmínka, ale sám o sobě kvalitu nedokazuje. Tým musí operovat pravidelně, udržovat zkušenost, vzdělávat mladší kolegy a zajistit zastupitelnost. Nelze postavit centrum na jednom výborném chirurgovi. To je zcela zásadní.
Centrum musí mít funkční multidisciplinární tým, kvalitní anesteziologii a intenzivní péči a schopnost řešit komplikace nepřetržitě.
O jeho dalším fungování mají rozhodovat také výsledky: mortalita zohledňující rizikovost pacientů, závažné komplikace, onkologická radikalita, dlouhodobé přežití a kvalita života. Stejně důležité jsou čekací doby a kvalita rozhodování o léčbě. Centrum musí mít funkční multidisciplinární tým, kvalitní anesteziologii a intenzivní péči a schopnost řešit komplikace nepřetržitě. Hodnotil bych tedy společně objem, výsledky a skutečné zázemí.
Když tedy rozhoduje zkušenost týmu i jeho výsledky, kolik pneumoonkochirurgických center Česko skutečně potřebuje? Platí stále váš dřívější odhad dvou až čtyř?
Pokud jsem někdy mluvil o dvou až čtyřech centrech, upozorňoval jsem především na fakt, jak malý počet operací při rozdělení mezi mnoho pracovišť připadá na jednotlivé týmy. Za argumentem, že potřebujeme větší koncentraci zkušeností, si stojím. Přesný počet center však musí vycházet z aktuální potřeby operací, jejich složitosti, geografické dostupnosti a reálně vybudovaných kapacit. Obecně se nyní doporučuje kolem pěti center v Čechách a tři na Moravě.
Dvě až čtyři pracoviště bez zásadního personálního a provozního posílení nemohou jednoduše převzít celou republiku. Současný plán ministerstva pracuje se sítí přibližně jedenácti center. Považuji za legitimní diskutovat, zda taková síť zajistí každému týmu dostatečnou zkušenost. Rozhodující má být schopnost bezpečně a včas léčit pacienty, nikoli zachování určitého počtu nemocnic.
Je taky potřeba říct, že chirurgická léčba rakoviny plic se v posledních letech výrazně vyvíjí, do strategie léčby vstoupila imunoterapie, 3D plánování operačního výkonu, robotická bronchoskopie a samotné provedení operace robotickým systémem. Do celého procesu léčby bude významně vstupovat umělá inteligence. Toto vše může být logicky dostupné pouze ve vysoce specializovaných centrech.
Pokud by center ubylo, jak zajistit, aby měla dostatečnou kapacitu a dokázala převzít všechny pacienty?
Kapacita se musí připravit před přesunem pacientů. Nestačí přepočítat počet operací na jedno centrum za týden. Musíme vědět, zda jsou k dispozici operační sály, anesteziologové, sálové sestry, intenzivní i standardní lůžka a diagnostické kapacity.
Musíme průběžně sledovat čekací doby, abychom včas poznali, že se některé centrum dostává na hranici možností.
Centrum musí garantovat nepřetržitou dostupnost zkušeného personálu a pooperační péče. Přesun výkonů proto musí doprovázet přesun financování a konkrétní personální plán. A musíme průběžně sledovat čekací doby, abychom včas poznali, že se některé centrum dostává na hranici možností. Smyslem centralizace je poskytovat nejlepší možnou kvalitu péče a včas. Časový faktor u maligních onemocnění je zcela zásadní.
A jakou roli by pak měly mít nemocnice, které statut centra ztratí? Mají pacienty jen diagnostikovat a odesílat, nebo se podílet i na části léčby?
Jejich role zůstává zásadní. Mohou zajišťovat významnou část diagnostiky, přípravu nemocného, rehabilitaci, následnou péči a podle svého vybavení a oprávnění také část onkologické léčby. Podstatná je pevná spolupráce s centrem a společný léčebný plán.
Pacient nemá kvůli každému odběru nebo kontrole cestovat přes půl republiky. Specializovaná operace se má odehrát tam, kde je pro ni nejlepší zázemí, a další péče co nejblíže bydlišti, pokud je to bezpečné. Regionální nemocnice musí být plnohodnotným partnerem s jasnou rolí a možností rychlé konzultace. Takto nastavená spolupráce prospěje oběma stranám – onkochirurgickému centru i indikujícímu pracovišti, ale nejvíce pacientovi, který se musí do středu celého léčebného procesu.
Zastavme se u kontroly kvality. Jak zabránit tomu, aby si centra zlepšovala výsledky tím, že nebudou operovat nejrizikovější pacienty?
Musíme hodnotit také pacienty, kteří operováni nebyli, a důvody tohoto rozhodnutí. Když sledujeme jen úmrtnost po operaci, můžeme nechtěně odměňovat pracoviště za to, že složitější nemocné odmítá.
U hraničních případů má být dostupný druhý názor a důvody odmítnutí operace musí být dohledatelné.
Potřebujeme evidovat všechny projednané pacienty, jejich rizikový profil, navrženou léčbu a její výsledek. U hraničních případů má být dostupný druhý názor a důvody odmítnutí operace musí být dohledatelné. Výsledky má posuzovat nezávislý odborný audit. Pracoviště, které přijímá obtížné případy, nesmí být za odpovědně podstoupené riziko automaticky penalizováno.
Mluvíte také o tom, že pacient nesmí zůstat bez správné péče. Kdo má odpovídat za jeho včasné odeslání do centra – odesílající lékař, komplexní onkologické centrum, nebo organizátor celé sítě?
Odpovědnost musí být konkrétní na každém stupni. Odesílající lékař má pacienta včas nasměrovat a předat potřebné informace. Přijímající centrum musí zajistit rychlé posouzení a léčebný plán. Ministerstvo a zdravotní pojišťovny odpovídají za to, že síť má dostatečnou kapacitu a srozumitelná pravidla.
Pro pacienta je ale nejdůležitější konkrétní kontaktní osoba, ideálně koordinátor péče, který sleduje jeho cestu vyšetřeními a léčbou. Nemocný nesmí být tím, kdo obvolává nemocnice a zjišťuje, kam patří. Sdílená odpovědnost nesmí skončit tím, že neodpovídá nikdo.
Jsou příklady dobré praxe v zahraničí? Jaké výsledky mají země s centralizovanou pneumoonkochirurgií a jak si v tomto srovnání stojí Česko?
Poučné je například Dánsko, kde koncentraci péče do čtyř center doprovází dlouhodobě vedený registr, společné standardy a pravidelné hodnocení výsledků. Dánská data ukazují postupné zlepšování přežití i dalších ukazatelů. Přínos tedy spočívá v celém systému organizace a kontroly kvality.
Také nová britská analýza za roky 2015 až 2023 ukázala růst podílu operovaných pacientů s nemalobuněčným karcinomem z 15,4 na 20,9 procenta při současném poklesu devadesátidenní mortality ze 4,03 na 2,26 procenta. Tento vývoj ovšem nelze připsat pouze centralizaci; měnil se také záchyt časných stadií a operační postupy.
Standardizovaná devadesátidenní mortalita v centrech klesla mezi roky 2022 a 2024 z 3,39 na 2,30 procenta. Je to však krátké období a samo o sobě nedokazuje účinek centralizace.
Bez metodicky srovnatelných dat bych Česko na konkrétní místo nezařazoval. Musíme porovnávat stejné skupiny nemocných, stejná stadia a stejné ukazatele. Zásadní otázkou je, zda má každý český pacient srovnatelnou šanci dostat se k optimální léčbě.
A co tedy ukazují česká data? Jak se výsledky pneumoonkochirurgie změnily od doby, kdy prosazujete její centralizaci?
Pozitivní vývoj je patrný například v posledních dostupných údajích Kanceláře zdravotního pojištění: standardizovaná devadesátidenní mortalita v centrech klesla mezi roky 2022 a 2024 z 3,39 na 2,30 procenta. Je to však krátké období a samo o sobě nedokazuje účinek centralizace.
Za důležitý posun považuji už fakt, že se výsledky začaly systematicky měřit a diskutovat. Nechci ale vydávat každé zlepšení za zásluhu organizační změny, kterou prosazuji. Úspěch musíme prokázat dlouhodobě: bezpečnější léčbou, lepším přežitím a tím, že se k vhodné operaci dostanou i nemocní, kteří by dříve tuto možnost neměli.
Když se podíváte do blízké budoucnosti, co konkrétně by mělo pacientům přinést dokončení centralizace plánované na rok 2028?
Pacient by měl mít jistotu, že o jeho léčbě rozhoduje zkušený tým a že případnou operaci podstoupí na pracovišti, které má potřebnou zkušenost i zázemí. Měl by se rychleji dostat ke správnému rozhodnutí, mít přístup k odpovídajícímu operačnímu postupu a k bezpečnému řešení případných komplikací.
Ministerstvo plánuje novou výzvu pro centra v roce 2027 a plnou centralizaci příslušných výkonů od roku 2028. To je ale organizační termín. Skutečný úspěch poznáme podle výsledků pacientů a čekacích dob, nikoli podle počtu vydaných rozhodnutí.
Mluvili jsme o různě složitých výkonech. Dává proto smysl dvouúrovňová síť, kdy by vedle nejvyšších pracovišť fungovala také centra s užším rozsahem specializované péče?
Ano. Dává smysl, aby některá centra poskytovala standardní pneumoonkochirurgickou péči a několik nejzkušenějších pracovišť přebíralo vzácné nádory, mimořádně složité resekce nebo pacienty vyžadující specifické zázemí. Dalším segmentem jsou operace v mimotělním oběhu.
Zásadní je, aby lékařka na částečný úvazek měla také přístup k operování a vzdělávání. Pokud jí ponecháme jen administrativu a ambulanci, chirurgickou kariéru jí fakticky uzavíráme.
Podmínkou je dostatečný objem a kvalita péče na každé úrovni, společné indikační postupy a skutečně fungující předávání pacientů. Dvouúrovňový model nesmí být administrativní cestou, jak zachovat operování malého počtu pacientů na příliš mnoha místech. A pacient nesmí zůstat na nižší úrovni jen proto, že jej pracoviště nechce předat. Jednoznačně platí, že pokud pacienta nedokážu operovat já, může být někdo zkušenější, kdo to dokáže. A toho musím oslovit.
Na naší klinice toto pravidlo velmi ctíme, a proto řadu složitých případů konzultujeme se zahraničními experty. Profesoři Walter Klepetko z Vídně a Laurens Ceulemans z Leuven, oba extrémně zkušení chirurgové, pravidelně operují nejsložitější pacienty s naším týmem v naší nemocnici. Oba budou u nás zase operovat v listopadu letošního roku několik velmi komplikovaných pacientů.
Existují i další obory, které by podle vás měly projít centralizací? Zmiňoval jste například sarkomy, o nichž se nyní diskutuje na ministerstvu.
Sarkomy jsou velmi dobrým příkladem a centralizace je pro úspěšné výsledky léčby absolutní podmínkou, která ale dosud nebyla naplněna. Sarkomy jsou vzácné, biologicky velmi rozmanité a vyžadují vysoce specializované posouzení zkušenými patology, správně naplánovanou biopsii i specializované rozhodování o léčbě. Odeslání do centra by proto mělo předcházet prvnímu léčebnému výkonu, ideálně už při důvodném podezření.
Francouzská data sítě NETSARC ukazují souvislost operace v referenčním centru s lepší kontrolou onemocnění i přežitím. Vedle sarkomů považuji za důležité důsledně dokončit centralizaci nejnáročnější chirurgie slinivky, jater a jícnu. Obecně bych soustřeďoval zejména vzácné a složité výkony, u nichž rozptýlení pacientů brání získání dostatečné zkušenosti.
Na závěr ještě k personálním otázkám v chirurgii. Dlouhodobě říkáte, že česká chirurgie potřebuje více žen. Zlepšily se podmínky, aby lékařky mohly zůstat v oboru i během rodičovství?
Vnímám větší otevřenost k této otázce, ale za skutečné zlepšení bych považoval až to, kdy možnost pokračovat v chirurgické kariéře nebude záviset na mimořádné vstřícnosti konkrétního přednosty. Potřebujeme předvídatelné podmínky: částečné úvazky, rozumné plánování služeb, dostupnou péči o děti a promyšlený návrat po rodičovské.
Zásadní je, aby lékařka na částečný úvazek měla také přístup k operování a vzdělávání. Pokud jí ponecháme jen administrativu a ambulanci, chirurgickou kariéru jí fakticky uzavíráme. Rodičovství nemá znamenat konec odborného růstu. A tato opatření mají být dostupná také mužům, kteří se podílejí na péči o děti.
A pokud jde o rozdělení práce v chirurgickém týmu? Které činnosti by podle vás mohly při odpovídajícím vzdělání převzít sestry, aby se lékaři mohli více věnovat vlastní odborné práci?
Velký prostor vidím v koordinaci pacientovy cesty léčbou, edukaci před operací a po ní, sledování pooperačního stavu podle stanovených protokolů nebo ve specializované péči o rány a stomie. Vyškolené sestry mohou mít významnější roli také při telefonických kontrolách po propuštění a včasném zachycení varovných příznaků, s jasnou návazností na lékaře.
Rozšíření kompetencí musí odpovídat vzdělání, mít jasný právní rámec, odpovědnost a finanční ohodnocení. Zároveň ale nemůžeme přidávat práci už dnes přetíženým sestrám bez posílení týmu. A část administrativy, kterou nyní dělají lékaři i sestry, by měli převzít administrativní pracovníci. Každý člen týmu má co nejvíce využívat odbornost, na kterou se během svého vzdělávání připravoval.
