Cesta k zavedení nového výkonu nebo změně stávajícího trvá dnes v Česku roky. Ministerstvo zdravotnictví proto přichází s novelou, která má systém zrychlit a ztransparentnit. Navrhuje, aby vyhláška obsahovala pouze obecná pravidla, zatímco bodové hodnoty či nejrůznější omezení by se staly součástí registračních listů. Krok však naráží na tvrdý odpor České lékařské komory a Sdružení ambulantních specialistů. Lékaři se obávají ztráty předvídatelnosti úhrad, právní nejistoty a destabilizace segmentu, pokud by klíčové parametry pro platby zmizely z právně závazné vyhlášky. Další vlna kritiky se snáší na navrhované složení pracovní skupiny, v níž mají zástupci poskytovatelů přijít o hlasovací právo.

Dnes je seznam zdravotních výkonů součástí vyhlášky. Jakákoliv změna odborných a technických údajů u jednotlivých výkonů, byť i jen těch dílčích či terminologických, si tak žádá novelizaci předpisu.

„Tento způsob úpravy se ukázal jako administrativně náročný a nedostatečně pružný,“ konstatuje v odůvodnění změny ministerstvo. „V praxi může od předložení návrhu na zavedení nového výkonu nebo změnu stávajícího výkonu do jeho účinného zavedení uplynout jeden až dva roky,“ dodává.

Pružnější rozhodování

Nově chce ministerstvo změnit strukturu seznamu výkonů a ve vyhlášce stanovovat jen obecná pravidla pro jejich vykazování. Oproti tomu podrobné odborné a technické informace se mají stát součástí registračních listů, stejně jako údaj o možnosti vykázání zvlášť účtovaného materiálu (ZUM). Údaje v registračním listu budou rozhodující, pokud se zdravotní pojišťovna s poskytovatelem zdravotních služeb nedomluví jinak.

Mohlo by vás zajímat

„Navrhovaná právní úprava současně zpřesňuje požadavky na předkládání a posuzování návrhů na zařazení nebo změnu zdravotních výkonů. Důraz je kladen zejména na hodnocení medicínské efektivity na základě dostupných vědeckých důkazů, posouzení klinického přínosu navrhovaných výkonů a vyhodnocení jejich dopadů na rozpočet veřejného zdravotního pojištění,“ stojí v odůvodnění.

Návrhy se mají zveřejňovat vždy před projednáním na pracovní skupině k seznamu výkonů. Půjde k nim také uplatňovat připomínky. Registrační listy by se pak měly měnit k 1. lednu a 1. červenci. Dohledat listy půjde on-line na szv.mzd.gov.cz/.

Registrační list ovlivní výši úhrady

Takzvané malé novele zákona o veřejném zdravotním pojištění, která změny přináší, právě skončil termín pro podávání připomínek v rámci meziresortního připomínkového řízení. A v něm se opět ozvala Česká lékařská komora (ČLK), které se změna nelíbí. Podle ní by vyhláška měla i nadále obsahovat obecná i zvláštní pravidla pro vykazování, popis výkonů a jejich bodové hodnoty, odbornosti oprávněné výkon vykázat, frekvenční a místní omezení, podmínky souběhu výkonů i možnost samostatně vykázat k výkonu ZUM.

„ČLK požaduje vypustit změny, které registračním listům přiznávají účinky při stanovení bodové hodnoty nebo podmínek vykazování mimo vyhlášku,“ uvádí v připomínkách komora.

„Nerozporujeme, že je třeba odlišovat počet bodů přiřazených výkonu a hodnotou bodu v korunách. Počet bodů je však v úhradových mechanismech, které s ním pracují, jedním z rozhodných vstupů. Změna tohoto vstupu může ovlivnit úhradu i při stejné hodnotě bodu a stejných pravidlech úhradové vyhlášky. Obdobně může změna vykazovací podmínky rozhodnout o tom, zda pojišťovna výkon vůbec uzná,“ objasňuje.

ČLK: Pravidla by se během roku neměla měnit

Pokud chce podle komory ministerstvo zakotvit registrační listy v zákoně, může. Ovšem za podmínky, že nebudou obsahovat údaje a podmínky rozhodující o stanovování úhrady. „ČLK rozumí argumentu ministerstva, že navržené účinky registračních listů mají plynout ze zákona. Právě tím však návrh mění jejich dosavadní roli. Z odborného podkladu se stává dokument, jehož změnou ministerstvo určí výchozí pravidlo pro neurčitý okruh poskytovatelů a pojišťoven,“ píše komora.

Poukazuje také na nevyrovnaný přístup ministerstva. Na jednu stranu novela vznikla proto, aby konečně dala jasná, zákonem vytyčená pravidla pro hrazení ZUM, jejichž součástí jsou opatření obecné povahy a správní rozhodnutí. A na straně druhé by klíčové parametry pro úhrady zdravotních výkonů měly zmizet z vyhlášky a stanovovat je mají pouhé registrační listy. Podle komory by v obou případech měl hrát ústřední roli právě seznam výkonů.

A komora si také stěžuje na to, že by registrační listy mělo jít měnit dvakrát do roka. Podle ní by se s výjimkou mimořádných případů během kalendářního roku upravovat neměly. „V návaznosti na roční úhradový rámec poskytovatelé a zdravotní pojišťovny sjednávají úhradové podmínky a v příslušných případech provádějí konečné vyúčtování za celý kalendářní rok. Pravidla, podle nichž se výkony v tomto období vykazují a započítávají do úhrady, by proto měla být předvídatelná od jeho začátku a neměla by se v průběhu úhradového období měnit,“ vysvětluje ČLK.

Vojtěch: Jednostranné upravování bodových hodnot nehrozí

Změny týkající se seznamu výkonů jsou ale trnem v oku také Sdružení ambulantních specialistů (SAS). „Vadí nám vypuštění bodových hodnot u výkonů v seznamu výkonů, byť by tomu mělo být přizpůsobené zákonné postavení registračních listů. V posledních dvou letech proběhlo několik soudních sporů, které se týkaly položek uvedených v registračním listu. Sám jsem si myslel, že co je v registračním listu uvedené, má nějaký stupeň důležitosti. Pak mě překvapilo, že co je podle soudu v registračním listu a ne v seznamu výkonů, neplatí. Pro nás je přitom bodová hodnota jednou ze základních jednotek, která je ukazatelem ekonomické stability,“ řekl na sjezdu SAS jeho předseda Zorjan Jojko.

Připomíná také, že ambulantní specialisté zůstávají asi jediným segmentem, který na seznamu výkonů vyloženě závisí. A i když k jeho nastavení mají řadu výhrad, takto zásadních změn se obávají, protože by mohly destabilizovat celý segment.

Podle ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha (za ANO) registrační list sice doposud neměl právní sílu, to by se však novelizací zákona mělo změnit. „V zákoně se nastaví, že se registrační list použije, pokud se poskytovatel s pojišťovnou nedohodnou jinak. Registrační listy tak budou mít vyšší právní sílu,“ slibuje Vojtěch. „A není záměrem umožnit jednostranné libovolné přepisování bodových hodnot pojišťovnou. Nic takového nenastane,“ podtrhává.

Rozhodování založené na datech

Druhá zásadní výtka, která na sjezdu SAS rezonovala, se týká pracovní skupiny pro seznam výkonů. Nově má mít pět členů s hlasovacím právem a sedm bez něj. Hlasovat přitom mají pojišťovny, Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) a odborné společnosti. Oproti tomu Sdružení ambulantních specialistů či Asociace nemocnic ČR sice zůstanou u stolu, ovšem bez hlasovacího práva.

„Je tam koncentrovaná odpovědnost. Touto cestou chceme jít i u dalších pracovních skupin, ať je to kategorizační či přístrojová komise. Pokud je tam více hlasujících, je odpovědnost rozmělněná. Názory a pohledy na věc se ale budou dál reflektovat, protože všichni u stolu zůstanou,“ dušuje se ministr Vojtěch.

Podle něj musí nově skupina pracovat s hodnocením přínosu, ekonomického dopadu a HTA analýzou. „Budeme se bavit o modernizaci založené na datech, ne na názoru, že někdo něco chce, nebo nechce,“ podtrhává ministr. Zároveň závěry musí být zdůvodněny a budou tak veřejně přezkoumatelné.

Hlas mají ti, kterým na věci nezáleží

Rozhodování založené na datech sice ambulantní specialisté kvitují, nechápou ovšem zastoupení hlasujících. Rozhodovat by podle nich měli plátci a poskytovatelé, ne ÚZIS a odborné společnosti. Právě ty podle Jojka stojí za tím, že se v 90. letech objevily v seznamu věci, které se dodnes v některých odbornostech napravují.

„Nejsou schopni to zanalyzovat v šíři, v jaké my žijeme. Když se tu kohokoliv zeptáte, jaký je minimální rozměr ordinace, každý vám řekne 12 metrů čtverečních. To vám žádný profesor neřekne. Přitom to v úhradách hraje obrovskou roli,“ zdůrazňuje Jojko.

Ten také připomíná, že některé odbornosti, jako jsou kardiologové či ortopedi, ani odbornou společnost pod Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně nemají.

„Povoláváte ty, které to nezajímá a v širší souvislosti to neznají. A ti, kdo to znají a živí se tím, musí sázet na to, jestli bude dobře do zápisu zapsáno, co na jednání řekli a jestli si toho někdo všimne,“ obrací se na ministra Jojko. Poukazuje také na fakt, že změna statutu pracovní skupiny byla přijata velmi rychle ještě předtím, než ambulantní specialisté dostali reakci na své připomínky.

„Reflektuji to. Složení a hlasovací práva ještě s kolegy proberu. Na druhou stranu to není rozhodovací, ale poradní orgán ministra. Nakonec tedy rozhoduje ministr. A byly i případy, kdy rozhodl jinak, byť já to nedělám,“ reaguje Vojtěch.