Léčí komplikované pacienty, pojišťovna je potrestá. Vojtěch chce změnit pravidla úhrad

Předávání komplikovanějších pacientů mezi praktickými lékaři a ambulantními specialisty naráží na systémovou brzdu. Jde o nevyhovující úhradové mechanismy. Specialisté, kteří se dobře starají o náročné pacienty, se v praxi propadají do finančních postihů. Ministerstvo zdravotnictví proto určilo správné ohodnocení péče o komplikované nemocné jako prioritu pro dohodovací řízení na rok 2028. Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO) to řekl na sjezdu Sdružení ambulantních specialistů.

Posilování primární péče je téma, o kterém se mluví už několik let – a se stárnutím populace nabývá na významu. S tím souvisí také to, kteří pacienti mají zůstat v péči praktika, které poslat na vyšetření k ambulantnímu specialistovi a které by si měl ambulantní specialista nechat v dispenzární péči. Tomu, že by se specialisté měli soustředit na komplikované pacienty, ovšem dnes brání úhradové mechanismy.

„Pro nás jako pro ministerstvo zdravotnictví půjde o prioritní téma pro dohodovací řízení pro rok 2028. Už teď se to řeší v rámci stálého dohodovacího řízení pod vedením pana náměstka Švece, poradce doktora Čecha a dalších,“ uvádí ministr zdravotnictví Adam Vojtěch.

Připomeňme, že pilotní průběžné dohodovací řízení běží na ministerstvu od jara. Pokud projde navrhovaná novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, měl by se tento styl dohodovacího řízení překlopit do standardního režimu.

Mohlo by vás zajímat

Zpožďování plateb od pojišťoven nehrozí, slibuje Vojtěch. Regulacím se ale lékaři nevyhnou

„Doufejme, že se podaří najít smysluplné řešení, které bude motivační. Vzhledem k datům, která vidíme – růstu počtu chronicky nemocných a podobně – rozhodně dává smysl péči takto diferencovat mezi praktické lékaře a specialisty. A je jasné, že specialisté na tom nemohou tratit,“ říká Vojtěch.

Problém identifikovat komplikovaného pacienta

Předávání pacientů mezi praktiky a specialisty i to, jak u specialistů úhradově zohlednit péči o náročnější pacienty, se řešilo už v letošním dohodovacím řízení.

„Diskusi jsme otevřeli. Nicméně nebyla k dispozici data, abychom přesvědčili nejen sebe, ale i poskytovatele o tom, že mechanismus je smysluplný. Je to ale cesta, kterou musíme jít. Jinak systém praktici versus specialisté nebude fungovat,“ konstatuje náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny Miroslav Jankůj.

Podle ředitele zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra Ladislava Hadravského přitom už letos jeden návrh ležel na stole.

„Chtěli jsme bonifikovat za komplikovaného pojištěnce s tím, že se pak péče vrátí k praktickému lékaři. To byl náš první výkop. Problém je, že nedokážeme přesně identifikovat, jak vypadá komplikovaný pojištěnec. Abychom my věděli, že za náročnost péče si lékař zaslouží lepší ohodnocení,“ načrtává Hadravský.

Úkol pro desítky odborností

Pojišťovny tedy musí mít možnost odhalit komplikovaného pojištěnce například prostřednictvím vykázaných výkonů nebo výsledků laboratorních vyšetření, k nimž mají nově přístup. Podle výkopového návrhu by šlo výsledky laboratorních vyšetření rozškálovat s určením, kde by se měl pacient s danými výsledky léčit. A pokud by se třeba ambulantnímu specialistovi podařilo je zlepšit tak, že nemocného půjde poslat zpět k praktikovi, dostal by bonifikaci.

Jenže v segmentu ambulantních specialistů jsou desítky odborností, a u každé z nich komplikovaný pacient vypadá trochu jinak. „U každé odbornosti by měla existovat definice, jak vypadá komplikovaný pojištěnec, a návrh, jak finančně péči ohodnotit. Cílem je zlepšit časovou dostupnost,“ podotýká Hadravský.

Riziko zkresleného označování pacientů

Sám předseda Sdružení ambulantních specialistů Zorjan Jojko podtrhává, že se neobejdeme bez pojistek. „Když začalo fungovat DRG, měla nejkomplikovanější pacienty v celé České republice Nemocnice Český Brod. Kam se hrabal IKEM nebo ÚHKT. Takže jde o to, abychom to uvedli v život, ale zároveň na straně pojišťoven nepanoval strach a nebyli jsme obviňováni, že si pacienty označujeme jako těžší, než ve skutečnosti jsou,“ vysvětluje.

Právě v tom mohou podle Hadravského pomoci výsledky laboratorních vyšetření, které se zkreslují jen těžko. Zdravotní pojišťovny nyní na základě prvních dat definují, jak vypadají pacienti v prestadiu vzniku vybraných chronických onemocnění. A spolu s lékaři by chtěly vytipovat, jakým způsobem poznatky využít.

Pilot na několika odbornostech

Podle zdravotní ředitelky České průmyslové zdravotní pojišťovny Renaty Knorové ale změna nepůjde hned. „Pojďme si vybrat dvě, tři odbornosti, na kterých by se to pilotně vyzkoušelo. Stejně tak se asi tři nebo čtyři roky připravovaly laboratorní balíčky. Rychlé kroky tedy asi úplně nenastanou,“ říká Knorová.

Vyzývá proto aktivní odbornosti, aby zkusily pro pojišťovny nadefinovat, jak vypadá stabilizovaný, nekomplikovaný a komplikovaný pacient. A to tak, aby ho plátci mohli identifikovat z dat, která mají k dispozici. Tyto první vlaštovky by se pak staly inspirací pro ostatní odbornosti.

„Když to budeme chtít v dohodovacím řízení vyřešit en bloc v celém segmentu, stejně se dobereme jen k tomu, že nastavíme parametry PURO (průměrná úhrada na rodné číslo, pozn. red.) a pojedeme dál,“ přitakává Jankůj.

Soustředit se na komplikované pacienty se dnes nevyplácí

Jenže ambulantní specialisté by raději viděli rychlejší řešení. Spektrum pacientů, kteří je navštěvují, se jim totiž mění už teď.

„Rok, rok a půl se spolu bavíme, že bychom se měli starat o komplikované pacienty a ty méně komplikované předali zpět praktikům. Jenže mezitím jde normální život, ve kterém přibylo mladých agilních aktivních praktických lékařů, kteří nám ty jednoduché pacienty nepošlou. Nám už se tedy složení pacientů dávno mění. A mnozí z nás mají problém úhradově vystačit, pokud naskočí na notu, že se začnou věnovat komplikovaným pacientům,“ popisuje Jojko.

Jako příklad uvádí případ internisty zapojeného do programu VZP Plus. Vzorově a medicínsky správně se staral o pacienty, výsledek byl ovšem takový, že překročil vlastní PURO. A všechny peníze, které pak dostal navíc díky účasti v programu, zaplatil na postihu kvůli překročení PURO.

Přežitý regulační mechanismus

Pokud tedy ambulantní specialista z mixu různě obtížných pacientů přestoupí na to, že bude pečovat o ty nejkomplikovanější, které si bude muset zvát častěji, nevyhnutelně mu PURO vzroste. A za to dostane od pojišťoven finanční postih.  

Zdravotní pojišťovny si jsou problému vědomé. „Všichni se asi shodneme, že PURO je přežitý mechanismus. Musíme hledat cesty, jak ho nahradit. Ale dokud nebudeme mít alternativu, holt s ním musíme nějak pracovat. Jinak nemusí být náklady řiditelné,“ reaguje Jankůj.

Proto by se ambulantní specialisté každopádně rádi dál zabývali zmíněným návrhem, s nímž letos přišla Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra. Obsahoval totiž univerzální kritéria komplikovanosti, která by šla začít využívat velmi rychle. Druhá, specifická cesta, jež se nyní zkouší na hypertenzi, s sebou navíc podle Jojka nese vedle dlouhého sběru dat a testování také nemalou administrativní zátěž.

Podle Hadravského by každopádně navržený mechanismus mohl být kandidátem na nástupce PURO. „Platili bychom za náročnost a za efekt, tedy stabilizaci pacienta,“ konstatuje Hadravský.