Zdravotnický materiál používaný v nemocnicích se dostal pod drobnohled premiéra Andreje Babiše. Podle něj se právě tady dají ušetřit prostředky veřejného zdravotního pojištění. To potvrzují i zdravotní pojišťovny. Pokud podle nich dostane tato oblast jasná pravidla, mohou se v dlouhodobějším horizontu ušetřit jednotky miliard korun.

Zdravotnické prostředky se staly jednou z oblastí, na kterou se ve svých takzvaných vytýkacích dopisech ministru Adamu Vojtěchovi zaměřil premiér Babiš. Právě tady je podle něj potenciál pro nemalé úspory. Proto žádá, aby byl co nejdřív na světě zákon, který ošetří úhrady zvlášť účtovaných materiálů (ZUM). Tedy zdravotnických prostředků, které se používají hlavně v nemocnicích.  

Dnes máme zákonem řešené poukazové prostředky, které se vydávají pacientům. Obdobná úprava u prostředků používaných v nemocnicích a ordinacích ale doposud scházela. Zdravotní pojišťovny si tuto oblast ošetřovaly samy, a to hlavně prostřednictvím metodiky VZP.

Současný systém naplno neumožňuje HTA

Ministerstvo zdravotnictví už ale nějakou dobu na zákoně pracuje. Premiérův požadavek tak pro něj neznamená, že by měl začít dělat na zelené louce.

„Primárním cílem připravované legislativní úpravy není dosažení předem stanovené finanční úspory, ale vytvoření transparentního, předvídatelného a dlouhodobě udržitelného systému úhrad ZUM. Současný systém není v zákoně o veřejném zdravotním pojištění komplexně upraven a neumožňuje standardní využití nástrojů hodnocení zdravotnických technologií,“ uvádí Hana Plačková z tiskového oddělení ministerstva.

Úprava by tak podle ní měla přinést jasná pravidla, transparentní rozhodování a využívání relevantních dat. Což by pak ve výsledku mělo přispět k lepšímu využívání veřejných peněz.

Změna v kratším horizontu ušetří stamiliony

Že by právní úprava měla přinést úsporu, si myslí také pojišťovny.

„I proto jsme ministerstvu zdravotnictví předložili návrh nové legislativy a připravujeme zavedení HTA (Health Technology Assessment, tedy hodnocení zdravotnických technologií, pozn. red.) hodnocení a systematického vstupu ZUM do úhrad, včetně jasnějších pravidel vykazování. Současně platí, že na základě správně nastavených parametrů řízeného vstupu inovací, včetně využití tzv. fast tracku, lze dosáhnout snížení nákladů veřejného zdravotního pojištění, zejména u technologií se zatím omezenou klinickou evidencí. Na základě těchto kroků lze v následujících obdobích v krátkodobém až střednědobém výhledu očekávat úspory v řádu vyšších stovek milionů korun, dlouhodobě potenciálně nižších jednotek miliard Kč,“ říká náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči Miroslav Jankůj.

Mohlo by vás zajímat

Podle něj dnes mají zdravotní pojišťovny omezenou možnost, jak ceny zdravotnických prostředků snižovat. Na rozdíl od léků jim totiž scházejí regulační nástroje.

„Pojišťovny mohou vyjednávat, ale nemají dostatečné opory pro systematické snižování cen. Z tohoto důvodu se snažíme využívat dostupné nástroje, zejména vyjednávání na základě klinických přínosů, dopadu do rozpočtu, dohledatelných zahraničních cenových referencí a uzavírání risk-sharingových smluv s dodavateli. Ty pomáhají snižovat nejistotu spojenou s reálným přínosem a nákladovou efektivitou v praxi,“ konstatuje Jankůj.

Prostor pro práci s úhradami jen při vstupu

Jeho slova potvrzuje prezident Svazu zdravotních pojišťoven Martin Balada. „Faktická možnost snižování cen, respektive výše úhrad zdravotnických prostředků, je podle stávajícího nastavení v podstatě možná jen při vstupu nových ZUM do úhrad (tj. při zařazování do číselníků zdravotních pojišťoven) či v případě schvalovaných zdravotnických prostředků přes paragraf 16 (tedy bez stanovené úhrady z veřejného zdravotního pojištění, pozn. red.). V ostatních případech je v současné době vyjednat nižší cenu zdravotnického prostředku s jeho dodavatelem velmi obtížné,“ míní Balada.

Proto je podle něj potřeba vytvořit u ZUM skupiny obdobných vzájemně zaměnitelných zdravotnických prostředků. A v nich pak identifikovat ty nákladově nejefektivnější, k nimž by se pak vztahovala úhrada celé skupiny. Ruku v ruce s tím by měla jít úprava úhrad v systému DRG (pacientský klasifikační systém používaný pro úhradu péče v nemocnicích). A také hodnocení nových inovativních prostředků prostřednictvím HTA včetně vyhodnocení dopadu do rozpočtu.

Nejvíce se má podle Balady smysl věnovat nejnákladnějším skupinám zdravotnických prostředků. „Je však potřeba ke všem skupinám přistupovat zodpovědně tak, aby to zároveň nevyvolalo jejich nedostupnost,“ podtrhává.

Problém? Inovativní prostředky bez stanovené úhrady

Inovativní nákladné ZUM jsou největší problém také podle Jankůje. Zvláště pokud jsou mimo standardní úhrady. „V těchto případech chybí předvídatelný proces hodnocení klinického přínosu a nákladové efektivity i jasné cenové ukotvení, což vede k individuálním a systémově méně efektivním rozhodnutím. Současný stav tak zvyšuje administrativní zátěž i nejistotu jak na straně plátců, tak poskytovatelů,“ poukazuje Jankůj.

Klíčem tak podle něj je dostat relevantní ZUM do standardních úhradových mechanismů. „Dnes nevzniká dostatečný tlak na jejich systematické zařazování do úhrad, což vede k častému využívání paragrafu 16. Postupně proto nastavujeme rámec a postupy, které tento tlak posilují a motivují dodavatele k využívání standardních cest,“ dodává Jankůj.

Situaci podle něj pomůže i zavedení řízeného vstupu inovací přes tzv. fast track. Ten chce pojišťovna vytvořit pro technologie s omezenou klinickou evidencí a umožnit tak jejich řízené a rychlejší posuzování.

Mimořádná úhrada i u běžně užívaných prostředků

Také podle Balady by bylo vhodné některé zdravotnické prostředky dnes schvalované přes paragraf 16 zařadit do standardní úhrady. „Existují některé prostředky, které se v žádostech opakovaně předkládají ke schválení zdravotní pojišťovnou. Běžně používané zdravotnické prostředky (například perfuzní roztoky), u kterých je tento institut také využíván, by měly být standardně ohlašovány do úhrad. Odpověď a řešení této otázky však není jednoduché. Pokud se nelze opřít o legislativu, lze spoléhat pouze na vůli těch, kteří zdravotnické prostředky uvádějí na trh,“ konstatuje Balada.

Institut mimořádné úhrady se ovšem ministerstvo upravovat nechystá. Nadále jej totiž považuje za důležitou součást systému ochrany pacientů v situacích, které nelze standardně řešit prostřednictvím běžných úhradových mechanismů.

Změny ovšem plánuje v jiných oblastech zdravotnických prostředků. Vedle legislativní úpravy systému úhrad zvlášť účtovaného materiálu připravuje také další opatření zaměřená na posílení transparentnosti, efektivity a předvídatelnosti systému zdravotnických prostředků. Jedná se zejména o:

  • úpravu fungování Kategorizační komise, včetně nových pravidel pro předcházení střetu zájmů, 
  • posílení metodického rámce pro hodnocení zdravotnických technologií (HTA), 
  • aktualizaci nástrojů cenové regulace zdravotnických prostředků. 

„Tyto kroky společně směřují k vytvoření stabilního a transparentního systému, který bude založen na odborném hodnocení, kvalitních datech a efektivním využívání prostředků veřejného zdravotního pojištění,“ dodává Plačková.

Pozornost zaslouží i poukazové prostředky

Pojišťovny by přitom uvítaly i změny v oblasti poukazových prostředků. „Zejména zpřehlednění úhrad, revizi limitů a větší vazbu na skutečnou hodnotu a potřeby pacientů. Současně směřujeme i zde k využití HTA hodnocení, aby byl vstup zdravotnických prostředků na poukaz více založen na systematickém klinicko-ekonomickém posouzení,“ načrtává Jankůj.

Podle svazových pojišťoven by pak měl být podobný systém, jaký se plánuje u ZUM, nastavený také pro poukazové prostředky.