Telemedicínské služby rychle pronikají do českého zdravotnictví. Pro své občany je za miliony korun nakupují jako takzvané on-line pohotovosti kraje či města. Zdravotnický deník zjišťoval, jakou kvalitu služeb pro uživatele a jaké záruky jejich fungování získaly uzavřením smlouvy s poskytovateli, které si samy vybraly. Zatímco třeba Jihočeský nebo Plzeňský kraj jsou velmi striktní a drží smluvní partnery takříkajíc pod krkem, město Znojmo k veřejným finančním prostředkům přistupuje laxně.

Zdravotnický deník zmapoval telemedicínské služby, které poskytují různé firmy ve čtyřech krajích a dvou městech. Konkrétně v kraji Jihočeském, Plzeňském, Karlovarském a Vysočina a ve městech Znojmo a Říčany.  

Kraj Vysočina je mezi nimi specifický v tom, že si u konzorcia firem Asseco Centra Europe a Anycare objednal službu, která není otevřena veřejnosti. Je dodávána přímo do krajských příspěvkových organizací, jako jsou domovy pro seniory a sociální ústavy, kde zdravotnický personál (sestry) provádí u klientů měření, které hodnotí lékař na základě přenesených dat a komunikace se sestrou. Dál se ale budeme věnovat jen platformám otevřeným široké veřejnosti.

Virtuální klinika vs. komunikační platforma

Veřejné samosprávné subjekty, jako jsou kraje a města, uzavírají smlouvy na takzvané on-line pohotovost zejména pro to, aby odlehčily klasickým „kamenným“ pohotovostem a zlepšily dostupnost péče v odlehlejších lokalitách.

Existují dva modely, jakými poskytovatelé těchto telemedicínských služeb fungují. První, který převažuje, deklaruje a skutečně také v realitě je komunikační platformou, která spojí uživatele (občana) s lékařem. Tento lékař primárně pracuje ve „svém“ zdravotnickém zařízení, kde je zaměstnán.

Druhý model se tváří odlišně. Telemedicínská firma se zaregistruje jako poskytovatel zdravotní péče a nazve se virtuální klinikou. Jenže ve skutečnosti je rovněž komunikační platformou, přes níž je pacient někam dál přesměrován. Na konci je pak zase lékař, který sedí ve „svém“ domovském zdravotnickém zařízení, byť je formálně také lékařem virtuální kliniky.

První model, tedy ten otevřeně zprostředkovatelský, najdeme v Jihočeském (poskytovatel MEDDI hub), Karlovarském (MEDDI hub) a Plzeňském kraji (Anycare), a také i ve městě Říčany (MEDDI hub). Jako virtuální klinika – tedy druhý model – je služba nabízena ve městě Znojmo (Dr. Digital).

Kraje přísné, město laxní

Zdravotnický deník si vytáhl z veřejných registrů smlouvy na telemedicínské služby a srovnal jejich základní parametry. Všechny platformy tvrdí, že své služby, čili „on-line pohotovost“, poskytují 24 hodin 7 dní v týdnu (24/7). Podstatné ale je, jak toto tvrzení smluvně garantují.

Kraje uzavřely s poskytovateli medicínských služeb smlouvy s velmi přísnými pokutami. Jihočeský kraj si vymínil, že pokud mu dodavatel, společnost MEDDI hub, nezajistí službu (například kvůli výpadku aplikace nebo nedostupnosti lékaře), okamžitě nabíhá sankce. Lékař musí kontaktovat pacienta do 30 minut od zadání požadavku. Smluvní pokuta přitom činí 5 tisíc korun za každou i započatou hodinu nezajištěné služby (dalších 5 tisíc hrozí za nedoložení reportu). Objednatel, tedy kraj, může odstoupit od smlouvy, pokud dodavatel poruší povinnosti a nezjedná nápravu do 5 dnů. Zaplacením pokuty navíc není dotčeno právo na náhradu škody v plné výši. Téměř totožně postupoval Plzeňský kraj ve smlouvě s Anycare.

Zcela jiné podmínky nastavilo město Znojmo společnosti Dr. Digital. Jak vyplývá z Dohody o spolupráci, jsou telemedicínské služby městu poskytovány „úhrnkem“ (jak stojí a leží). Tento právní pojem se používá tam, kde se poskytovatel/prodejce snaží zbavit odpovědnosti za vady služby/zboží, které pak nelze ani reklamovat. Dodavatel nezaručuje nepřetržité poskytování služeb. Smluvní strany vylučují veškeré záruky poskytovatele, výslovné i implicitní.

Odpovědnost za újmu (nezpůsobenou úmyslně či hrubou nedbalostí) je limitována maximální částkou, která odpovídá už uhrazené odměně za poslední dva měsíce. Poskytovatel navíc nenese odpovědnost za nedosažení výsledků. Má povinnost informovat město, až když „úplná nefunkčnost“ trvá déle než 12 hodin během pracovního dne. Plánovaná údržba (odstávka) je povolena. Pokud je delší než 4 hodiny, hlásí se 3 dny předem. Krátké výpadky do jedné hodiny se ani hlásit nemusí.

Město Znojmo posílá Dr. Digital paušální částku v měsíčních splátkách. Dohromady jde ročně o 2 miliony korun plus DPH. Bez ohledu na to, kolik uživatelů si službu v daném měsíci skutečně aktivovalo nebo využilo. Pokud se město opozdí s platbou, platí pokutu 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení. Město může odstoupit od smlouvy teprve tehdy, pokud poskytovatel přeruší služby na dobu delší než 15 kalendářních dnů v řadě.

Rozdíl v transparentnosti

Kontrast je opravdu velký – na jedné straně kraje, připravené napařit pokutu 5 tisíc korun za hodinu výpadku a na straně druhé město Znojmo, které by ponechalo nefunkční službu po dobu 14 dní v kuse bez jakékoli sankce či možnosti okamžitého odstoupení od smlouvy. Nefunkční služby pro kraj by za stejnou dobu přitom stály dodavatele 1,68 milionu korun.

Pak je tu ještě vztah pokut k náhradě škody. Krajské smlouvy výslovně uvádějí, že zaplacením smluvní pokuty není dotčeno právo na náhradu škody v plné výši. V běžném obchodním styku přitom platí, že pokud si strany neujednají jinak, smluvní pokuta paušalizuje škodu. V tomto případě může dodavatel platit pokutu 5 tisíc korun za každou hodinu výpadku a k tomu ještě hradit veškeré prokazatelné škody, které kraji vznikly. Kraje si vyhradily právo jednostranně započíst nárok na smluvní pokutu proti fakturované ceně za služby. Pokud tedy vyhodnotí, že služba nebyla dostupná, mohou dodavateli jednoduše nevyplatit část odměny, aniž by se musely o pokutu soudit.

Naproti tomu smlouva města Znojmo s Dr. Digital nejenže neobsahuje téměř žádné pokuty pro poskytovatele, ale naopak je v ní zakotvena omezení odpovědnosti za škodu do výše odměny za poslední 2 měsíce.

Rozdíl je patrný i v transparentnosti. Kraje po svých dodavatelích požadují pravidelné statistické reporty jedenkrát za měsíc. Zprávy musejí detailně obsahovat například celkový počet registrovaných, počet aktivních využití a formu kontaktu (rozděleno na chat, hovor, videohovor), členění podle věku, okresů, počet případů odeslaných k dalšímu ošetření, průměrnou délku kontaktu.

Transparentnost provozu směrem k městu Znojmo jako objednateli je nastavena mnohem volněji. Poskytovatel – Dr. Digital – má povinnost připravovat anonymizované zprávy o využívání služeb pouze jednou za 6 měsíců. Smluvně nejsou definovány žádné konkrétní metriky (věk, forma kontaktu, délka hovoru, návaznost péče), které by zpráva musela povinně obsahovat.

Město i firma: Není důležitá smlouva, ale registrace

Město Znojmo se proti námitkám vůči vágním či měkkým smluvním podmínkám ohrazuje zdůrazňováním registrace Dr. Digital jako poskytovatele zdravotní péče. Dokonce to bylo údajně hlavní kritérium při poptávání poskytovatele telemedicínské služby. „Jediná z posuzovaných firem není pouze zprostředkovatelem on-line zdravotní péče, ale jejím skutečným poskytovatelem. Tento model zajišťuje vyšší kvalitu, spolehlivost a právní jistotu při poskytování služby,“ tvrdila nám už dříve mluvčí města Petra Šuláková.

Přitom je ale v dohodě o spolupráci s firmou Dr. Digital jasně napsáno, že její služby „jsou zaměřeny na zprostředkování komunikace a konzultačních služeb v oblasti telemedicíny“. Čili nakonec stejně město Znojmo nasmlouvalo zprostředkující a nikoliv zdravotní služby. A přitom se domnívá, že garance kvality tohoto zprostředkování jsou vyšší tím, že se komunikační platforma zaregistruje jako poskytovatel zdravotní péče.

Abychom lépe pochopili uvažování města Znojmo, poslali jsme jeho mluvčí několik otázek. Autor článku oceňuje, že reagovala ochotně. Dokonce si přizvala ku pomoci i firmu Dr. Digital, konkrétně jejího ředitele Ondřeje Svobodu. Zdravotnický deník tak dostal jak odpovědi města, tak od poskytovatele (plný text otázek a odpovědí naleznete níže).

Otázky a odpovědi znojmo a digitalStáhnout

Mluvčí města Znojmo si pochvaluje, že Dr. Digital je podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, registrovaným poskytovatelem zdravotních služeb a že tak „nese odpovědnost za lege artis postup a za kvalitu péče jako zdravotnické zařízení, ne jednotliví lékaři mimo jeho struktury“. Také zmiňuje, že jde o subjekt s interním týmem lékařů, sester a nelékařských pracovníků a s deklarovaným oprávněním v oborech všeobecné praktické lékařství, interní lékařství a dermatologie.

„Smlouva počítá s tím, že v rámci služby dochází i k navazujícím odborným konzultacím a k zapojení osob s příslušným oprávněním, tedy lékařů a nelékařského zdravotnického personálu,“ dodává mluvčí. Ředitel Svoboda míní, že obě roviny existují vedle sebe. Tedy, že smlouva popisuje, co si město jako plátce pořizuje – přístup svých občanů k platformě a k telemedicínským konzultacím. „Neupravuje a ani nemůže upravovat právní režim poskytování samotné zdravotní péče, který vyplývá ze zákona a z registrace poskytovatele,“ tvrdí.

Defenzivní medicína není riziková

Pokud by došlo k vyloženému poškození občana nesprávnou radou, pak by registrace poskytovatele zdravotní péče roli jistě hrála. Kromě zdravotníka, který špatně poradil, by tu byla odpovědnost firmy – virtuální kliniky. Jenže k takovým flagrantním pochybením prakticky nedochází. Telemedicínské platformy jsou procesně i právně nastavené na defenzivní medicínu, kdy při sebemenším podezření na akutní problém, kontaktní pracovník přesouvá odpovědnost dál, a to doporučením k fyzickému vyšetření.

Obezřetný přístup je logický a správný, architektura komerční distanční péče funguje jako několikanásobný štít, který zabraňuje přímé radě v rizikových situacích. Informace, zda je nebo není dodavatel telemedicínské služby registrován jako zdravotnické zařízení a nazývá se třeba virtuální klinikou, je pak v tomto kontextu prakticky bezcenná. Podstatou této služby není samotné poskytnutí péče, ale správné nasměrování uživatele. Garanci a kontrolu její kvality lze zajistit tedy dobře a přísně napsanou smlouvou, zaměřenou zejména na práci s daty, ochranou soukromí, reportinkem atd.

Telemedicínské platformy používají striktní algoritmy. Ostatně i Dr. Digital zdůrazňuje roli takzvané triáže, kterou obvykle provádí zdravotní sestra. Čiliještě než se pacient dostane k videohovoru nebo chatu s lékařem, prochází anamnestickým filtrem, obsluhovaným zdravotními sestrami. Jakmile se v komunikaci objeví „red flags“ (náhlá dušnost, bolest na hrudi, neurologické výpadky, poruchy vědomí), systém případ okamžitě odklání a pacientovi je striktně doporučeno volat linku 155. K lékaři se takový případ ideálně vůbec nedostane.

V telemedicínské praxi tedy především jde o odflitrování lidí s akutními problémy mimo péči virtuální kliniky. A to je samozřejmě korektní přístup. Nelze to ale zamlžovat tvrzením, že jako registrovaný poskytovatel zdravotní péče jsem něco víc než jiný telemedicínský zprostředkovatel. A město by si mělo spíše lépe pohlídat podmínky smlouvy než spoléhat na chiméru. A také korektně informovat občany o limitech služby a výslovně upozornit zejména na její financování. To se týká zejména elektronických receptů (eReceptů).

Elektronický recept u Dr. Digital hradí pacient

Společnost Dr. Digital je sice registrována jako zdravotnické zařízení, ale má smlouvu pouze s jednou zdravotní pojišťovnou. Vystavení eReceptu by přitom mělo být jednou z hlavních výhod on-line pohotovostí.

Uživatelé by měli vědět, že recept na léky jinak hrazené z veřejného zdravotního pojištění, jim jejich pojišťovna uhradí pouze tehdy, pokud uzavřela s poskytovatelem zdravotní služby smlouvu a pokud tento poskytovatel má lékaře se specializací, která jim dovoluje daný lék předepsat. V případě služby Dr. Digital tak eRecepty zdravotní pojišťovny neproplácejí (s výjimkou jediné, která pokrývá zhruba 7 procent pojištěnců) a pacient si lék hradí jako samoplátce.

Město Znojmo platí za zprostředkovatelkou službu, ale žádným způsobem negarantuje uhrazení léku. „Konzultaci s týmem Dr. Digital hradí pro občany Znojma město v rámci smluvního plnění. Občan za ni neplatí nic. Informace o úhradovém režimu léků sděluje pacientovi přímo Dr. Digital v okamžiku, kdy se otázka konkrétně řeší,“ tvrdí mluvčí města.

Ředitel Dr. Digital k tomu dodává, že informaci o tom, že si lék musí zaplatit, říkají pacientovi předem: „Pacient se sám rozhoduje, zda mu dává smysl uhradit si lék a problém vyřešit ihned na dálku, nebo zda raději dojde za svým praktikem či na pohotovost a získá recept v běžném režimu.“ Na stránkách Dr. Digital žádné upozornění na to, že eRecepty pojišťovny klientům neuhradí, ale není. Pacient se dozvídá (jak plyne i z vyjádření města) a rozhoduje až při konzultaci.

Jiné on-line služby, které umiňujeme výše, zprostředkovávají služby lékařů v zavedených zdravotnických zařízeních, které mají standardní smlouvy se zdravotními pojišťovnami a uhrazení eReceptu z veřejného zdravotního pojištění pak není žádný problém.

Místo pohovoru s lékařem triáž se sestrou

Vraťme se ale k samotné konzultaci. Zdá se, že i tu město Znojmo občanům nabízí poněkud jinak, než jaká ve skutečnosti je. V článku v brněnském vydání iDnes se hovoří o tom, že (služba) „formou chatu nebo videohovoru umožňuje se kdykoliv a odkudkoliv bezplatně poradit o zdravotním stavu s lékařem – klidně i o víkendu nebo večer“. A Svoboda dále říká: „Až 90 % takto konzultovaných zdravotních problémů se na dálku podaří lékařům vyřešit.“ Tato tvrzení ovšem vyvolává dojem, že všechny podněty řeší lékaři a nikoliv zdravotní sestra, jak se ve skutečnosti děje v rámci triáže pacientů.

Zajímalo nás, kolik požadavků od občanů na službu město Znojmo zaznamenalo od začátku smluvního vztahu s Dr. Digital a kolik z toho bylo vyřízeno přímo některým z lékařek/lékařů této virtuální kliniky. Město neodpovědělo, reakce se za něj chopil ředitel Svoboda.

„Citaci ‚až 90 % problémů se na dálku podaří lékařům vyřešit‘ je třeba číst v jejím původním významu – popisuje, kolik případů jsme schopni uzavřít bez nutnosti poslat pacienta na fyzické vyšetření do ambulance nebo na pohotovost. Není to údaj o tom, v kolika případech mluví s pacientem lékař a v kolika sestra. Lékař vstupuje do případu vždy, když to klinický stav vyžaduje,“ sdělil. Podle něj totiž jde o klinický proces, jak ho známe z běžné ambulance. „Prvním kontaktem je zdravotní sestra, která provádí triáž a sběr anamnézy. Případ je následně eskalován lékaři tam, kde to klinický stav vyžaduje,“ říká Svoboda.

Ve skutečnosti se dostane k přímému kontaktu s lékařem jen část pacientů. Můžeme spekulovat, jak je velká, ale bude spíše malá. Přesný údaj jsme i přes dotaz nezískali. Nicméně, kromě triáže a vlastního tvrzení firmy, že jí provádějí sestry, je tu ještě další omezující faktor, totiž odpověď na otázku: Kolik opravdu zaměstnává virtuální klinika Dr. Digital lékařů? Na to odpovíme v dalším článku, který uveřejníme zítra.