Péče superspecializovaných kardiologických center je v Česku na mimořádně vysoké úrovni. Některá se ale potýkají s kapacitním přetlakem. Pomohlo by jim, kdyby stabilní pacienty s už indikovanou dlouhodobou léčbou mohla delegovat do zatím neexistujících regionálních center nebo ambulantním kardiologům. Téma otevřeli experti na 4. ročníku Kardiologické konference Zdravotnického deníku v průběhu závěrečné panelové diskuse o léčbě hypertrofické kardiomyopatie.
Expertizu už vzniklých center pečujících o pacienty s hypertrofickou kardiomyopatií ocenil v diskusi místopředseda České kardiologické společnosti Aleš Linhart. Právě erudice pracovišť byla podle něj při vzniku center základním kritériem. „Jako odborná společnost a jako pracovní skupina pro choroby myokardu a perikardu jsme chtěli, aby centra byla opravdu expertní. Aby se pacienti dostali do rukou lidem, kteří dané choroby vídají,“ uvedl Linhart.
A potvrdil, že jde o komplikované pacienty z hlediska managementu srdečního selhání a poruch srdečního rytmu, kteří by také měli mít dostupnou genetickou diagnostiku, což stratifikuje jejich riziko.
„Existují alternativní léčebné postupy, které mohou být pro některé pacienty vhodnější, nebo dokonce atraktivnější, protože mohou představovat řešení, které už nebude vyžadovat lepší farmakoterapii. Někteří pacienti jsou ve vysokém riziku, ti zase budou potřebovat adekvátní implikaci defibrilátoru. A někteří by měli být směřováni k transplantaci. Takže expertiza je nutná,“ vysvětlil místopředseda České kardiologické společnosti.
Uvolnit kapacitu pro další pacienty
Dnes existuje takových center splňujících přísná kritéria v Česku 12, což umožňuje nasadit moderní léčbu velkému množství pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií. Jak Linhart upozornil, ve srovnání se světem si v tomto ohledu vedeme skvěle, a to i v porovnání s nejvyspělejšími zeměmi. „Řekl bych, že jsme daleko předběhli dobu. Ale samozřejmě máme i dnes pocit, že nám stále ještě spousta pacientů bloudí systémem, aniž by doputovali do centra,“ dodal Linhart.
Ten vidí před odborníky i další výzvu a zásadní následný krok. „Chtěli bychom, aby se poté, co je mu léčba v centru nastavena a provedena, pacient zase dostal do péče v blízkosti bydliště. Ta už tolik expertizy nevyžaduje. Nebo vyžaduje jen pravidelné kontroly, které nemusí poskytovat centrum,“ vysvětlil.
Naplnění této výzvy pokládá za zásadní také předseda České kardiologické společnosti Petr Ošťádal. „Stejně tak jako definujeme centrovou léčbu, umíme si říct, jaká léčba do centra nepatří a může se vrátit k ambulantním specialistům. Tím se centru uvolní kapacita pro pacienty se stejnou diagnózou,“ vysvětlil.
Kontrola v centru jednou za rok
Odborníci na konferenci vysvětlili, že modely konkrétní cesty pacienta systémem existují v zásadě dva. Ten první je úžeji a dlouhodoběji spojen s centrem. „Pacientova léčba zůstává nadále centrová, stále si vyzvedává léky v centru. Monitorace ale probíhá v terénu, jde o sekundární péči, která s sebou nese určité nároky, ale žádné benefity,“ popsal Linhart.
Takový model se podle něj může inspirovat systémem komplexních a regionálních center fungujících v onkologii. Řešení by podle něj bylo přitom jednodušší než v onkologické léčbě, která je komplexnější. „Nějaká forma delegované preskripce by bohatě stačila,“ míní.
Ještě dál podle něj jde jít u pacientů s potřebou kolageneické léčby (ta se zaměřuje na ovlivňování mimobuněčné hmoty srdečního svalu, pozn. red.). „V takových případech není vůbec zjevné, proč by pacienti – byť iniciálně – měli projít nějakým centrem. Pro většinu z nich totiž máme jasně daná kritéria, jasně měřitelné výstupy péče. Identifikační kritéria jsou jednoduše kontrolovatelná. A v okamžiku, kdy budou mít pojišťovny laboratorní výsledky, budou mít veškeré prostředky ke kontrole,“ vysvětlil Linhart.
S Linhartovými slovy souhlasil také diskuse člen výboru České kardiologické společnosti Jan Krejčí. „Praxe je taková, že se pacienti nabalují. Když udržujete pacienty, u nichž už máte nasazenou léčbu, a přicházejí noví, vytváří to kapacitní problémy,“ uvedl. Za funkční považuje model, kdy pacienta jednou za rok zkontrolují v centru a jinak je kontrolován svým spádovým ambulantním kardiologem. „Kdykoli má takový pacient z naší evidence problém, kvůli kterému nás jeho kardiolog kontaktuje, jsme schopni ho převzít do péče a komplikaci řešit,“ dodal Krejčí.
Problém s nasmlouváním péče
Linhart doplnil, že kromě potřebné edukace a certifikace by pro taková regionální pracoviště (výraz centra osobně nepokládá za terminologicky nejvhodnější) byla zcela zásadní podmínkou fungování zpětná komunikace se specializovaným centrem o průběhu a případných komplikacích léčby. Taková praxe ostatně funguje i v hierarchii center onkologických. „Takže určitě nechceme říct, že by se o pacienty mohl postarat automaticky kdokoli s kardiologickou ambulancí,“ upozornil.
Problém, a to zásadní, ale podle Linharta spočívá v nasmlouvání péče pro regionální pracoviště, která úlohu následné péče skvěle zvládají. Ty mají například někdy smlouvu jen s jedinou zdravotní pojišťovnou. „Mají expertízu, zkušenosti i pacienty, ale často nemají nasmlouvanou péči se zdravotními pojišťovnami. A to přesto, že péče o pacienty s hypertrofickou kardiomyopatií není ekonomicky tak zatěžující jako péče o pacienty s jinými vzácnými onemocněními,“ vysvětlil.
To, že penetrace do praxe zatím zaostává za očekáváními odborné společnosti, je podle Linharta dáno tím, že v některých regionech není mezi zdravotnickými zařízeními dobře nastavena komunikace. Důležitým faktorem jsou ale podle něj i pacienti a jejich ochota dojíždět.
Jednání probíhají
Bez nasmlouvání pracovišť, kam lékaři z center delegují pacienty, se systém nepohne z místa, myslí si i předsedkyně České aliance pro kardiovaskulární onemocnění Kristýna Čillíková. „Je třeba mluvit o tom, v čem je problém, proč k nasmlouvání nedochází,“ řekla v diskusi.
Podle ředitele České průmyslové zdravotní pojišťovny Davida Šmehlíka plátci otevřeni nasmlouvání jsou. „Věc řešíme jako zdravotní pojišťovny společně, i s ministrem zdravotnictví. Dohodli jsme se, že budeme systém koordinovat a sjednocovat. Tak, aby do budoucna neexistovala regionální centra s rozdílnou mírou nasmlouvaností,“ nastínil Šmehlík ideální stav, kdy by každé centrum mělo smlouvy se všemi pojišťovnami.
Vyrovnanost v nasmlouvanosti, které jsou podle něj plátci ve shodě nakloněni, by řešilo i část kapacitních problémů, upozornil Šmehlík. V následujících měsících podle něj dojde k jednáním, která tuto oblast standardizují a posunou kupředu.
Poděkování za podporu konference patří Všeobecné zdravotní pojišťovně a společnostem Novartis a Bristol Myers Squibb.
