Česká republika se v počtu nemocničních lůžek drží nad průměrem OECD. Problém je nízká obložnost, respektive jejich využití. Naopak scházejí kapacity pro stárnoucí populaci. Zásadní restrukturalizace tak nevyžaduje plošné rušení postelí, ale změnu jejich struktury. A tomu je potřeba přizpůsobit i financování, říká Michal Bednář, lékařský ředitel Penta Hospitals, který vede pracovní skupinu pro restrukturalizaci Asociace soukromých poskytovatelů zdravotních služeb.

Co na pracovní skupině řešíte? Kterými tématy se zabýváte nejvíce, co vás pálí?

Pro mě není hlavním tématem počet lůžek, ale jejich struktura a role jednotlivých nemocnic. Potřebujeme si říct, co má dělat velká centrová nemocnice, co regionální nemocnice a co může být poskytováno ambulantně, jednodenně, v následné péči nebo doma.

U běžné akutní nemocniční péče zajišťují fakultní nemocnice jen přibližně 27 % hospitalizací. Zhruba 73 % této péče se odehrává mimo fakultní nemocnice a více než polovina, 55 %, v menších a regionálních zařízeních. Z těchto dat jasně vyplývá, že role regionálních nemocnic je nepostradatelná. Proto při úvahách o restrukturalizaci je třeba toto brát v potaz a zdravotní péči v regionech udržet a rozvíjet.

Meziresortním připomínkovým řízením prošel návrh úhradové vyhlášky. Jsou v něm nějaké mechanizmy či kroky, které by motivovaly k transformaci lůžkové péče?

Určité prvky existují, ale podle mě zatím nemáme dostatečně silný ekonomický mechanismus, který by nemocnici motivoval k zásadní transformaci. Pokud po ní chceme, aby zavřela část akutních lůžek a rozvinula jednodenní, ambulantní, geriatrickou nebo následnou péči, musí mít jistotu, že ji systém za správné chování ekonomicky nepotrestá. A hlavně – taková změna se nedá plánovat s horizontem jedné úhradové vyhlášky. Transformaci na tři až pět let nemůžeme řídit úhradou, kterou nemocnice zná na jeden rok.

Pro rok 2027 je situace zajímavá tím, že právě akutní lůžková a následná lůžková péče patří mezi segmenty, kde v dohodovacím řízení nedošlo k dohodě. Parametry proto stanovuje ministerstvo při přípravě vyhlášky.

Kde vidíte největší bariéry restrukturalizace lůžkové péče?

Vidím čtyři. Politickou, protože každé zrušené lůžko je velmi citlivé téma. Ekonomickou, kdy se nemocnice bojí, že transformací přijde o peníze. Personální, protože dnes často není nedostatkovým zdrojem postel, ale člověk. A čtvrtou je nedostatečná kapacita návazných služeb.

Proto bych restrukturalizaci nikdy nekomunikoval jako rušení lůžek. Jde o přesun kapacity tam, kde ji pacienti budou v příštích deseti letech potřebovat. Prázdné lůžko není zdravotní péče. Péči vytváří personál a služba, kterou na něm poskytujeme.

Jak vnímáte potřebu restrukturalizace lůžkového fondu ve smyslu, která lůžka jsou dnes naddimenzovaná a bylo by na místě je utlumovat, a která bychom zase měli posilovat? O jaké počty by mělo jít?

Plošné číslo bych odmítal. Nedává smysl říct, že Česká republika má zrušit například 10 % akutních lůžek. Potřebujeme analýzu region po regionu a obor po oboru. Obecně ale prostor pro redukci části standardních akutních kapacit existuje. Naopak potřebujeme posílit následnou rehabilitaci, geriatrii, paliativní péči a tam, kde chybí, také specializovanou následnou péči. A velmi výrazně bych posiloval domácí péči a důrazně kontroloval fungování primární péče.

Nemocnice musí vědět, jakou roli bude mít v regionální síti za pět nebo deset let. Transformace nemocnice není projekt na příští úhradovou vyhlášku.

Čísla jsou v tomto směru přesvědčivá: českých 6,4 lůžka na 1 000 obyvatel je o polovinu více než průměr OECD, který je 4,2. Od roku 2013 přitom počet v ČR poklesl jen zhruba z 6,8 na 6,4. Současně máme jen 2,1 pracovníka dlouhodobé péče na 100 lidí ve věku 65+, zatímco průměr OECD je 5,0. Máme tedy relativně hodně nemocničních lůžek, ale málo kapacit, které budou potřebovat stárnoucí pacienti.

Jaké stimuly by podle vás byly potřeba k tomu, aby se transformace opravdu rozjela?

Potřebujeme podle mě čtyři věci: víceleté kontrakty zdravotních pojišťoven, transformační úhradu, investiční podporu a regionální plánování sítě. Pokud nemocnice převede například 30 akutních lůžek na geriatrii nebo následnou rehabilitaci, musí vědět, jak bude nový model financovaný nejen příští rok, ale za tři nebo pět let. A pojišťovna by podle mě neměla nakupovat historickou strukturu péče. Měla by nakupovat strukturu péče, kterou region skutečně potřebuje. Neměla by tedy platit nemocnici za to, jak vypadala před dvaceti lety, ale za to, co od ní region potřebuje za deset let.

Mají poskytovatelé sdružení v asociaci nějaké transformační plány? A pokud ano, na jaký časový horizont?

Řada našich poskytovatelů už transformaci fakticky dělá, byť tomu ne vždy říká transformační plán. Rozvíjí jednodenní medicínu, mění poměr akutních a následných kapacit, koncentruje některé výkony mezi nemocnicemi nebo rozvíjí domácí péči.

Za důležité ale považuji, abychom se od jednotlivých projektů posunuli k víceletým plánům. Nemocnice musí vědět, jakou roli bude mít v regionální síti za pět nebo deset let. Transformace nemocnice není projekt na příští úhradovou vyhlášku. Je to změna její role v regionu.

Jak vnímáte potřebu centralizace a naopak decentralizace vybrané péče? Kterou péči centralizovat?

Centralizovat komplexitu, decentralizovat dostupnost. Vzácné, vysoce specializované, technologicky a personálně náročné výkony mají být soustředěné do center, která mají dostatečný objem a zkušenost. Naopak běžnou interní péči, středně závažnou, běžnou a jednodenní chirurgickou péči, chronickou péči, následnou péči, rehabilitaci a velkou část diagnostiky potřebujeme dostat co nejblíže pacientovi. Nemyslím si, že pacient má jezdit desítky kilometrů za běžnou péčí. Stejně tak si ale nemyslím, že každá nemocnice musí poskytovat úplně všechno.

Neměli bychom počítat, kolik lůžek zrušíme. Měli bychom počítat, kolika hospitalizacím dokážeme bezpečně předejít.

Na druhou stranu by se měla centralizovat opravdu péče, které se v regionech dělá v jednotkách případů. Centralizace diagnóz s vysokým zastoupením, například 3600 operací pro karcinom prostaty, by měla zůstat v regionech. Samozřejmě jen tam, kde je personální zastoupení, erudice, přístrojové vybavení a dostatečné počty zákroků, které se promítají do kvality. Nemocnice, kde máme personál, vysokou míru expertízy a čísla, by měly být zapojeny do centrové péče. Tzv. soft centralizace. Tím se zajistí i udržení odbornosti v regionech a regiony zůstanou nadále atraktivní pro začínající lékaře. S tím souvisí i změna vzdělávání zdravotníku a přechod ke kompetenčnímu modelu.

Měli bychom tedy centralizovat expertízu a decentralizovat dostupnost. Nezbavovat se fungujících zařízení.

A jak podpořit decentralizaci?

S centralizací ruku v ruce musí jít decentralizace. To se zatím příliš neřeší. Protože když se odsmlouvávají výkony necentrům, tak by se měly odsmlouvávat výkony i centrům. Respektive pokud dnes existuje motivace pro centralizaci a zásadní diskontní úhrady pro běžné nemocnice poskytující centralizovanou péči (až 80% jednotkové úhrady), pak by obdobný mechanismus měl platit pro typickou decentralizační péči tak, aby systém i nadále zůstal vyvážený. Optimalizace sítě poskytovatelů se totiž netýká pouze regionálních nemocnic, nýbrž i nemocnic fakultních, případně krajských. Musí tedy být ve fakultních nemocnicích jednodenní péče, následná péče, následná intenzivní péče? Zvláště když tyto kapacity a dostupnost v regionech je dostatečná…

Máme nějaké další oblasti vedle lůžkové péče, kde vnímáte silnou potřebu restrukturalizace?

Podle mě především v ambulantní péči. Nemůžeme restrukturalizovat nemocnice a současně nechat ambulantní systém prakticky beze změny. Potřebujeme posílit primární péči, jednodenní medicínu, ambulantní specialisty, domácí zdravotní péči a mobilní paliativní péči. A zásadním tématem je propojení zdravotních a sociálních služeb.

Neměli bychom počítat, kolik lůžek zrušíme. Měli bychom počítat, kolika hospitalizacím dokážeme bezpečně předejít.

Souhrnem. Co by bylo nyní na místě udělat, abychom se začali hýbat směrem k žádoucímu stavu?

Kdyby neexistovaly dotace, tak se centralizace a restrukturalizace udělá sama. Je spočítána rentabilita robota Da Vinci na minimálně 200 operací za rok. Dnes jsou centra, které se této hranici nepřibližují a další roboti se nadále pořizují, většinou z dotací.

Měli bychom tedy centralizovat expertízu a decentralizovat dostupnost. Nezbavovat se fungujících zařízení.

Další příklad: V návrhu úhradové vyhlášce je odstavec „individuálně smluvně sjednaná úhrada“ mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. Myšlenka skvělá, ale jak bude probíhat transparentní, férová soutěž, když některý poskytovatel čerpá dotace a jiný ne? Nevím.

Zároveň, pokud by fungovala primární péče včetně návštěvní služby, tak by se výrazně snížil počet hospitalizací. A měli bychom relokovat vzdělávání zdravotníků z fakultních nemocnic do regionů. Tímto bodem by se mělo začít, protože, jak už jsem zmínil, 73% běžné akutní péče se odehrává v regionech.