Společnost bez kuřáků, alkoholu či konzumentů nezdravého jídla je iluze. A i když pro nás nulové riziko může zůstat ideálem, funkční veřejná politika musí pracovat s realitou a měřitelným snižováním rizik. Shodli se na tom odborníci na mezinárodní konferenci Zdravotnického deníku Ekonomika prevence zdravotních rizik. Podle nich by proto měly vlády, zdravotní systém i plátci péče nastavovat prevenci tak, aby se nezakládala jen na absolutních cílech – měřit bychom měli i posuny od vyššího rizika k nižšímu.

„Přístup přestaň, nebo zemři, není přijatelný. Musíme přestat být černobílí. Přestat mít jako totem to, co jsme se roky učili. Musíme lidi vítat, nestigmatizovat a nastavovat smysluplné cíle,“ uvádí zakladatel britského centra excelence Leaders in Oncology Care a dlouholetý primář onkologického oddělení Guy‘s and St Thomas‘ Hospital v Londýně Peter Harper.

Právě správné nastavování cílů je jednou z klíčových věcí. 75 % lidí napříč národy totiž nevěří radám, které dostávají. A to jednoduše proto, že nastavují laťku příliš vysoko. „Říkají: nedělej tohle a tamto. Dělej tohle a takové množství cvičení týdně. Jenže když se celý den válíte na gauči, je jakékoliv cvičení lepší než to, co děláte. Ujít 5000, 7000, 10 000 kroků by bylo zlomové,“ říká Harper.

Jeho slova potvrzuje i ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Ivan Duškov. „Jedna z klíčových komponent veřejných politik je, že musí být cíle realistické. Často máme tendenci sklouznout k tomu vidět problematiku černobíle. Buď je to ano, nebo ne. Buď je to špatné, anebo dobré, ale nic mezi tím. To je chybný, nereálný pohled na svět obecně,“ podtrhává Duškov.

Jednoznačný efekt přechodu na alternativy k cigaretám

Jako takový typický příklad uvádí kouření. Klasické cigarety totiž v Česku stále kouří 25 % lidí. A na světě máme kolem miliardy kuřáků, z nichž zhruba 8 % dostane rakovinu plic, o dalších zdravotních následcích nemluvě.

„Tady vidím jednoznačně prostor pro harm reduction přístup (tedy přístup zaměřený na snižování rizik, pozn. red.). A neměl by se podceňovat. Samozřejmě je nejlepší nekouřit, nepít a žít zdravě. Ale řekněme si, kdo to stoprocentně dodržuje. A jsou případy, kdy i redukce rizik, jako v případě kouření, má jednoznačný efekt,“ konstatuje Duškov.

Podle něj je ale důležité neříkat, že alternativy ke klasickým cigaretám jsou zdravější – nicméně jsou bez pochyby méně škodlivé. A to už se podle Duškova ukazuje i na datech, kdy se snižují počty novotvarů na plicích.

Tento přístup kvituje i přednosta I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí VFN a 1. LF UK a poradce předsedy vlády pro oblast zdravotnictví Jiří Votruba. „Kuřáci by neměli kouřit. Ale my se nenacházíme tam, že řešením je nula procent kuřáků a zítra všichni přestanou kouřit. Mimochodem, i kdyby přestali, tak ještě dalších 30 let budou vidět následky kouření. Oni ale kouřit nepřestanou. A tady přicházejí různé náhražky. Je mnohem lepší, aby člověk, který kouří, zvlášť, pokud je tím ohrožený, přešel na náhražku, než aby na to zemřel nebo zatěžoval svými chorobami zdravotní systém i sám sebe,“ zdůrazňuje Votruba.

Vysokými nároky ztratíme ty nejzranitelnější

Zároveň se i z pohledu zdravotní pojišťovny přístup harm reduction vyplácí. A má tak nezanedbatelnou úlohu v dlouhodobé udržitelnosti zdravotního systému. V posledních letech totiž jen VZP vynaložila ročně na léčbu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) více než dvě miliardy korun. A protože za touto chorobou stojí v majoritě případů právě kouření, mohly by být výdaje mnohem nižší.

„V ideálním světě by bylo dobré nekonzumovat alkohol a nekouřit cigarety vůbec. Víme, že alkohol, cigarety a špatná strava jsou karcinogenní faktory,“ poukazuje Duškov, podle kterého je ovšem třeba stát nohama na zemi. A tedy u těch, kdo nejsou ochotní s kouřením přestat, podpořit přechod na méně škodlivé alternativy.

„Z mého pohledu, i z pohledu plátce, je žádoucí podporovat harm reduction přístup jako takový,“ podtrhává Ivan Duškov.

Podobně to vidí také kardioložka a vedoucí lékařka Ambulance preventivní kardiologie Nemocnice Na Homolce Lenka Pavlíčková. „Reálný život není ideální. Když budeme chtít ideální cíle, můžeme ztroskotat. Každý pacient má jiné možnosti, motivaci, podmínky. Pokud pacientovi najednou řekneme, že musí zhubnout, přestat kouřit a jinak jíst, může se stát, že ztratíme právě ty nejzranitelnější,“ podtrhává Pavlíčková.

Nula není cíl

Veřejné politiky by tedy neměly dávat na stůl jen dvě řešení – tedy s rizikovým chováním zcela skončit, anebo zemřít. Měly by být pro populaci akceptovatelné a předkládat i cesty, které rizika sníží a povedou k nižší mortalitě a méně nemocem.  

„Nula není cíl, není to politika. Je to něco, o co můžeme usilovat. Ano, neměli byste kouřit, pít alkohol a užívat všechny tyhle věci. Tam ale nejsme. Jsme u umírněných cílů. Dám si drink? Ano. Opiju se každý den? Ne. Můžete si dát jednou za týden doutník? Ano, můžete. Jsou to relativní rizika. V moři plavou žraloci. Jít si zaplavat je nebezpečné. Ale není moc nebezpečné plavat na anglickém pobřeží, kde žraloci nejsou. Musíme se tedy dívat na relativní rizika, přizpůsobit se jim, pracovat na nich a pochopit je,“ podtrhává Peter Harper.

Každý pohyb se počítá

Podle Harpera bychom se zároveň měli přestat soustředit na samotnou délku života (lifespan), ale na délku života ve zdraví, soběstačnosti a spokojenosti (healthspan). Proto je na místě se ptát, jak snížit počet rakovin, kardiovaskulárních chorob či dýchacích onemocnění.

„A to všechno nás vrací k běžným faktorům, kterým se lze vyhnout. Těmi jsou nepochybně kouř a kouření tabáku, cholesterol, nedostatek pohybu… Jsou tu i genetické prvky, ale ty zůstávají poměrně malé v porovnání s tím, co děláme našim tělům,“ konstatuje Harper.

Potřebu soustředit se na délku života ve zdraví potvrzuje také Lenka Pavlíčková. Snížení systolického tlaku o 5 mm rtuti může přispět až k desetiprocentnímu poklesu kardiovaskulárních příhod. A snížení LDL cholesterolu o 1 mmol na litr může přinést až dvacetiprocentní snížení. Podobně když kuřáci přestanou kolem 45. roku života kouřit, mohou si tak prodloužit život až o 9 let.

„Máme poměrně dost dat na zdravý pohyb 150 až 300 minut týdně. Důležité je zařazení silového tréningu alespoň 2x týdně. A se zvyšujícím se věkem to platí ještě více. Hlavně ale víme, že každý pohyb se počítá. Největší nebezpečí je totiž sedavý život. Největší benefit tak je už při prvním přechodu ze sedavého způsobu života k pravidelné aktivitě,“ vysvětluje Pavlíčková.

Věci, které něco stojí, většinou za nic nestojí

Roli hraje také strava. Velká španělská klinická studie z let 2003 až 2011 PREDIMED odhalila, že nejlepší je středomořská dieta, tedy hodně zeleniny, ryb, olivového oleje, ořechů a semínek. Naopak se ukazuje, že jakékoliv množství alkoholu, byť i jen trocha vína, není zdraví prospěšné. „Alkohol je toxin, karcinogen. Dnes se tedy na to díváme ve smyslu, čím méně, tím lépe. Malé dávky alkoholu s sebou nesou malá rizika, ale určitě nedoporučujeme pacientům začít pít, aby si zlepšili zdraví,“ objasňuje Pavlíčková.

K tomu bychom měli spát 7 až 9 hodin denně. A obrovskou roli hraje také psychika, na které se podepisuje kvalita mezilidských vztahů, osamělost či stres. 

V souhrnu podkládá výsledky těchto opatření mnohem větší množství dat než nějaké „zázračné“ prostředky propagované přístupem longevity. K tomu je v podobě, jak dnes bývá pojímán, značně skeptický také Jiří Votruba.

„Je třeba zaměřit se na jednoduché věci, které nestojí nic. Věci, které něco stojí, většinou za nic nestojí. Jenže o tom, co nejmíň stojí, se vzhledem k tomu, že to nemá žádnou reklamu, nejmíň ví,“ domnívá se Votruba.

Jednoduchá opatření mohou ušetřit miliardy

Ten je také místopředsedou SALUS Alliance, středoevropské platformy, která se zaměřuje na moderní prevenci a včasnou identifikaci rizik.

„V alianci jsme se dohodli, že se pokusíme dělat to, co se podle nás dělá málo. Tedy důraz na primární a částečně sekundární prevenci, které jsou často buď zadarmo, nebo jen s malým vstupem. To, co se ekonomicky ve zdravotnictví vyplatí nejvíc, je totiž právě primární prevence. Každý dolar, který se do ní dá, se zaplatí 4x. Ostatní opatření jsou mnohem dražší. Pokud by si člověk nastavil život tak, aby byl jednoduchý, těšil se na každý následující den, ráno si udělal krátkou procházku na světle, aby si nastartoval správné biorytmy, měl za týden alespoň 3x 30 – 50 minut cvičení, slušné jídlo, spánek a nebyl obézní, tak víme, že bychom byli schopni snížit výdaje na zdravotní péči tak markantně, že bychom se všichni měli líp. Zkrátka se nám tedy zdá, že jednoduchých věcí se dělá málo, zatímco složitých, drahých věcí možná až zbytečně moc,“ shrnuje Votruba.

Klíčem tedy podle něj nejsou ani „zázračné“ výrobky či procedury, ani měření všeho možného a rozsáhlé genetické testování. To má smysl u mladé populace v případě tří chorob – familiární hypercholesterolémie, Lynchova syndromu a mutace BRCA, která zvyšuje riziko rakoviny prsu a vaječníků.

Na druhou stranu ale jen málokdo slyšel o heart rate variability, která měří změny v čase mezi jednotlivými údery srdce. Právě ta je podle Votruby jednou z mála věcí sledovaných například chytrými hodinkami, které mají větší smysl. A jde ji ovlivnit životosprávou, alespoň 120 minutami pohybu týdně a často opomíjenými dechovými cvičeními (ideálně 2x denně po pěti minutách s hlubokými nádechy a výdechy 5x za minutu).

Návod známe, ale neumíme ho implementovat

Podle Lenky Pavlíčkové tak dobře známe soubor opatření, která fungují, ale neumíme je implementovat do praxe. Bodem číslo jedna je každopádně včasný záchyt, kdy jsou pacienti jen v riziku, ale ještě neprodělali například srdeční příhodu nebo nemají jiné komplikace vyžadující složitější léčbu.

Zároveň bychom neměli počítat jen množství preventivních vyšetření, ale i to, kolik rizikových pacientů se při nich povedlo zachytit a léčit.

„To znamená zajistit další kontinuitu. Praktický lékař pacienta nejen zachytí, ale začne ho správně léčit, rizikovější pacienty pak pošle dál ke specialistům. V neposlední řadě by pomohla síť komplementárních pomocných služeb pro pacienty, třeba poradny pro odvykání kouření či redukci váhy,“ načrtává Pavlíčková.

Zásadní je každopádně zdravotní gramotnost. „Pacient, který rozumí svým rizikům a léčbě, je mnohem víc motivovaný, abychom ho tím provedli. Nemusí to být hned. Je třeba monitorovat i dílčí úspěchy a snížení rizika. Budeme tedy sledovat, jestli pacient dosáhl cholesterolu pod 1,4, ale i o kolik procent od minulého vyšetření se to posunulo,“ poukazuje Pavlíčková.

Jak utnout hlavu hydře polykající peníze

Jedním z bobtnajících problémů, které ve zdravotnictví v budoucnu mohou odpálit bombu horentních nákladů, je ovšem dětská obezita. Právě z řad dětí, které mají potíže s váhou, se totiž obvykle rekrutují jedni z nejnákladnějších pacientů. Proto se také chystá projekt zaměřený na dětskou obezitu, který má příští rok odstartovat pilotně ve Středočeském kraji.

„Měl by utnout hlavu hydry, která požírá nejvíc peněz ve zdravotnictví. Z 25 tisíc nejobéznějších dětí už teď v nácti letech s kardiovaskulárními a jinými orgánovými manifestacemi se pak derivuje nejvíc lidí, kteří spotřebují maximum péče,“ podtrhává Votruba.

Nemůžeme změřit počet infarktů, které nedostaneme

Jenže ačkoliv prevence dokáže ušetřit obrovské sumy, její prosazování komplikuje několik věcí.

„Důvodem, proč se za prevenci neutrácí tolik, je odlišný časový horizont. Politici jsou ve vládě čtyři roky, ale ekonomická návratnost bude za 10, 20, 30, 40 let. Investice se navrátí v zaměstnanosti, produktivitě, dlouhověkosti, nižších nákladech na léčbu nemocí… A nevrátí se ministerstvu zdravotnictví, které to všechno udělalo. Panuje tu tedy dichotomie v časovém horizontu i tom, kam půjde návratnost. Zároveň sice můžete měřit počet návštěv u lékaře, infarktů nebo rakoviny. Nemůžete ale změřit to, že infarkt nebo rakovinu nedostanete. Problém tak je matematika. Počítáme věci, které se staly, ne ty, které se nestaly. A to je pro vládu velmi těžké,“ vysvětluje Peter Harper.

„Náklady jsou teď, benefity ale uvidíme v řádech let. Tohle je ale klíč,“ přidává se Lenka Pavlíčková.

Řešení nesmí být černobílé

Jak bychom tedy měli problematiku uchopit? „Prevence musí být dlouhodobým plánem vlády, nemůže přicházet pouze od zdravotních služeb. Musíte se také zabývat podmínkami, v nichž lidé žijí, protože bydlení a ekonomické poměry jsou faktory ovlivňující zdraví. Není to tedy jen o špatných věcech, které děláte. A za třetí musí vaše komunikace respektovat dospělé. Musíte jim dát veškeré informace a dovolit jim různé reakce. Nesmí to být černobílé. A harm reduction musí být součástí plánu,“ shrnuje Peter Harper.

Ideální cíle prevence tak nemusíme opouštět, ale je zaměňovat se samotnou politikou. Funkční prevence musí být dlouhodobá, založená na důkazech a současně realistická. A sledovat bychom měli nejen to, kolik lidí dosáhlo ideálního stavu, ale i to, zda se v populaci skutečně daří zdravotní riziko snižovat.

Poděkování za podporu konference patří zdravotním pojišťovnám VZP, ZPMV a ČPZP a společnostem AKESO, Sanofi, Satum a Tiscali Media.