Větší zisk dodavatelů, problém pro nemocnice a riziko, že bude třeba omezovat péči v podfinancovaných segmentech. Takový může být dopad zrušení bonusů při nákupu zdravotnických prostředků. Bonusy jsou už několik let opakovaně kritizované některými médii, v nedávné době například Medical Tribune či Aktuálně.cz, a také se jich chytil ministr financí Andrej Babiš (ANO). Ti všichni tvrdí, že nemocnice šidí či podvádějí pojišťovny a že peníze mohou jít na předražené zakázky. Ředitelé fakultních nemocnic tyto spekulace považují za absolutní nesmysl a říkají: vyrovnáváme nespravedlnosti v systému a dotujeme ztrátové obory.
Bonusy patří do tržní ekonomiky. A do zdravotnictví? „Na jedné straně jsou regulovány platby i výkony, které mají svou cenu, a to přes vyhlášku, sazebník a podobně. Tam trh není. Na druhé straně, cokoliv kupujete – zdravotnické prostředky, materiál, léky – tam je čistokrevné tržní hospodářství se vším všudy. Na hranici těchto dvou systémů vznikají bonusy. Kdo platí rychle, včas a bere hodně zboží, si vyjedná lepší cenu,“ míní David Feltl, ředitel FN Ostrava, který zdůrazňuje to, co i ostatní ředitelé, totiž, že bonus je dohledatelná a transparentní účetní položka a že je absurdní představa, že by je někdo takříkajíc inkasoval v obálce.
„Použiji ten slovník, který nemám rád, ale mohu také říci, že nás pojišťovna takzvaně šidí, a to u poloviny oborů. Celá urgentní medicína, traumatologie, emergency, běžná interna, pediatrie – to jsou všechno ztrátové obory, které ať děláte, co děláte, jste v minusu. Přičemž máte závazek plnit nějakou společenskou objednávku, třeba my jako nemocnice nejvyššího typu musíme mít například traumacentrum. Čistě ekonomicky, bez zohlednění poslání medicíny a bez humanity, by se nám vyplatilo celé traumacentrum a urgentní příjem zavřít. Ale to samozřejmě nemůžeme a nechceme dělat a zároveň máme závazek dobře platit lékařům i závazek být v černých číslech, abychom mohli například investovat. Čili debata o tom, na co jsme použili nemocnice peníze z bonusů, je pro mne úplně z Marsu. Na co asi? No na podfinancované obory!“ vyvsětluje Feltl.
Vinohrady se ohrazují
Medical Tribune uvedl, že v letech 2010 a 2011 dostala FN Královské Vinohrady od pojišťovny za defibrilátory proplaceno celkem o 139 milionů více, než kolik za ně skutečně zaplatila. Informaci časopis spojil s tím, že v roce 2011 prala nemocnice draze prádlo.
„Vedení Fakultní nemocnice Královské Vinohrady se ohrazuje k obsahu výše uvedeného článku, který navozuje představu, že popisovaný systém bonusů je nestandardní nebo dokonce, jak mohou mnozí čtenáři z článku vydedukovat, protiprávní. Naše nemocnice odmítá tvrzení, že nakupovala předražené služby spojené s praním prádla. Dále se ohrazujeme proti použitému termínu „podezřelá zakázka“ a „předražené prádlo“. Finanční bonus je určitá nákupní sleva a jako standardní nástroj je využíván v soukromé a veřejné sféře. V našem případě je bonus legální a transparentní nástroj obchodní politiky nemocnice, která se neváže na konkrétní položku, ale na splnění řady parametrů obchodní smlouvy jako celku. Mezi tyto hlavní parametry řadíme objem dodávek, lhůtu splatnosti či rovnoměrnost odběru. Finanční prostředky, které nemocnice v důsledku obchodní politiky ušetří, investuje do kvalitní zdravotní péče v situaci, kdy dochází k trvalému podhodnocení plateb zdravotními pojišťovnami v rámci některých oborů. Za názorný příklad může sloužit vinohradská popáleninová medicína, která je ročně z takto ušetřených prostředků (bonusů) „dotována“ průměrně téměř šedesáti miliony korun. Výsledkem obchodní politiky je tedy bonus – nákupní sleva, která pomáhá výrazným způsobem udržovat poměrně široký rozsah poskytované zdravotní péče při zachování kvality a vyrovnaného hospodaření,“ popsal pro Zdravotnický deník mluvčí nemocnice Královské Vinohrady Lukáš Matýsek.
Asociace vysvětlila bonusy již loni
Bonusy se dlouhodobě standardně používaly ve většině nemocnic – to, jak systém funguje, loni v reakci na článek Mf Dnes objasnila Asociace nemocnic ČR. Významnější procenta přitom plynula z kardiovertrů a kardiostimulátorů. Podle tehdejších slov předsedkyně asociace Jaroslavy Kunové byla balíčková cena jednodutinového kardiostimulátoru přes 29 tisíc korun, zatímco ta nákupní činila více než 51 500 korun. Dvodutinový kardiostimulátor vyšel v balíčku na necelých 56 tisíc, nákupní cena byla 120 tisíc korun. Jenže např. za výkon na srdeční chlopni s katetrizací byl paušál pojišťovny naopak o 97 tisíc, potažmo o 309 tisíc nižší než vykázaná cena materiálu. Kunová také připomněla péči o pacienty otrávené metanolem, za něž byla úhrada pojišťovny kolem 40 tisíc, zatímco reálná cena léčby otráveného přišla na 200 tisíc korun.
Podle Kunové nákupu materiálu předchází výběrové řízení a smlouvy jsou veřejně dostupné na webových stránkách. Bonusy jsou řádně vedené v účetnictví a pokrývají mimo jiné náklady na výběrové řízení, které připravuje několik zaměstnanců na plný úvazek, či skladování výrobků. Zbylé peníze pak jdou do specializované péče, ztrátových oborů a zavádění nových metod, v loňském roce to byla také kompenzace za nárůst DPH a zrušené regulační poplatky za hospitalizaci. Díky financím tak nebylo nutné odmítat pacienty, prodlužovat objednací doby, rušit ztrátová pracoviště či snižovat mzdy.
Slova šéfky asociace tehdy potvrdili i další ředitelé velkých nemocnic. Dana Jurásková z pražské VFN například uvedla, že díky financím z bonusů (nebo přesněji množstevních slev), financují léčbu pacientů s poruchami výživy, na niž se nemocnice specializuje. Roman Prymula z FN Hradec Králové zase zmínil tamní gerontometabolickou kliniku, která by pouze při úhradách ze zdravotního pojištění generovala za rok 2013 ztrátu 107 milionů korun. „Prostředky se zase dávají do péče – tam, kde máme propad, je sanován z těchto peněz a je to naprosto průhledně v účetnictví. Byly tu dotazy, zda máme nějaké vnitřní směrnice, jak nakládat s bonusy. To není možné, protože tu máme zákon o účetnictví, takže to do systému padá transparentně,“ říká nyní Roman Prymula.
Éra bonusů končí, ale systém zůstal pokřiven
„Uspořené peníze jdou pochopitelně zpátky na péči – zůstávají při zdravotnické činnosti, na parkování a podobně to nejde,“ potvrdil Zdravotnickému deníku také ředitel FN Motol Miloslav Ludvík.
Jenže situace se v poslední době změnila – bonusy při nákupu kardioverterů a kardiostimulátorů skončily. „To, co je na serverech popisováno, už neplatí. Nemocnice nečerpají bonusy v řádech desítek procent – možná čerpají něco za včasné splacení nebo dodržení termínů v řádu jednotek procent, jak je běžné v kterýchkoliv jiných společnostech,“ podotýká ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček.
Prudký pokles cen u některých kardiologických zdravotnických prostředků dokládají i data VZP, která jsme zveřejnili zde.
„Omezování už se děje – u kardioverterů a kardiostimulátorů byla cena pojišťovnami dramaticky narovnána, takže tam není prostor pro bonusy. Pojišťovny se k tomu ale staví korektně v tom, že peníze do systému vrací. Nám ani nevadí, že by bonusy nebyly vůbec, ale peníze se do systému musí dostat a financování se tam, kde nedosahuje nákladů, musí narovnat. Nevyrovnává se to ale v celém rozsahu, zatím jde jen o první vlaštovky. Jde o otázku celého systému, kdy nemáme adekvátní jednotkové ceny, které by skutečně odpovídaly vynaloženým nákladům v jednotlivých segmentech,“ zdůraznil pro Zdravotnický deník ředitel FN Hradec Králové Roman Prymula.
Zákazu bonusů, dokud se nenarovnají všechny úhrady, tedy mohou pocítit pacienti. Otázkou pak zůstává, nakolik ušetří pojišťovny, když jim nemocnice vykážou skutečnou nákupní cenu. „Nemocnice to pochopitelně demotivuje od vyjednávání slev. Nikdo nebude směřován k tomu, abychom tu měli nějaká drakonická vyjednávání o procenta navíc, když by peníze odtekly jinam. Nyní jde o politickou diskusi. Model, jak byl nastaven, vyhovoval všem, pojišťovnami počínaje – mohly totiž rychle a elegantně přitékající prostředky regulovat. Farmaceutické firmy měly vyšší cenu formálně a nemusely ji ovlivňovat ve vztahu k zahraničí, protože cena spotřební položky v jedné evropské zemi ovlivňuje cenu i jinde. Nemocnice mohly prostředky použít na péči tam, kde chyběly. Tento systém se zboří a nikdo zatím nevymyslel, jak nerovnosti vyrovnat jinak. Nejsem si tedy jist, jak to bude fungovat, až to bude plošně zakázáno,“ uzavírá Prymula.
S tím v podstatě souhlasí i David Feltl. „My s penězi nějak vyjdeme. Je nám v podstatě jedno, zda jeden přeplacený obor dotuje druhý podfinancovaný, anebo jestli jsou – v ideálním případě – financovány všechny tak akorát, což mimochodem není tak úplně reálné. Realita se totiž rychle mění, medicína se vyvíjí, přibývají výkony, něco je jednoduší levnější, protože zlevňují léky, něco je dražší, protože toho lékaři více umí. Takže představy rádoby odborníků, že se všechno vyřeší jedním jednoduchým systémem, jsou úplně směšné,“ říká ředitel FN Ostrava a dodává: „Z metrového koláče se vezmou dva centimetry a o nich se teď všichni baví. Kéž by stejnou energii věnovali novináři podfinancované traumatologii! Když si rozlámu všechny kosti, tak já jako pacient chci, aby mi ty kosti zase sešroubovali, aby tam byli lékaři připraveni ve tři ráno, naladění, navonění a dali mě dohromady. Samozřejmě, že to nakonec dělají, přestože je tento obor brutálně podfinancovaný. A k tomu jsme použili peníze z bonusů.“
Michaela Koubová, Tomáš Cikrt
