Kmenové buňky jsou posledním dobou v medicíně tématem číslo jedna – a to nejen jako naděje pro celou řadu pacientů s různými chorobami, ale také jako jablko sváru mezi některými odborníky. Zatímco ale u léčby tzv. diabetické nohy se zdá, že má terapie prokazatelný účinek (psali jsme např. zde, zde či zde), o artróze se to říci nedá. Nejenže se dosavadní studie nezdají být dostatečně seriózní, ale lékaři za neotestovanou terapii navíc vybírají mnoho desítek tisíc od pacientů. Tento postup už před několika měsíci označilo jednoznačně za non lege artis vedení České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, proti se staví také Česká společnost pro ortopedii a traumatologii. Zdravotnický deník nyní přináší vysvětlení, proč terapie kmenovými buňkami nemůže pacienta s pokročilou artrózou zachránit od endoprotézy.
„Převratnou novinku při omezení potíží způsobených artrózou představují vlastní buňky SVF, které mají obrovský hojivý potenciál. Buňky stromální vaskulární frakce (SVF) se nacházejí v tukové a pojivové tkáni, obsahují mezenchymální kmenové buňky a také další velmi cenné buňky, které mohou významně napomáhat hojení nejrůznějších tkání v případě poškození. Jednou ze základních funkcí mezenchymálních kmenových buněk získaných ze SVF je jejich schopnost cestovat do místa poškození. Tyto kmenové buňky jsou schopny zastavit degenerativní procesy v kloubu poškozeném artrózou, jsou schopny přeměny ve specializované buňky pojivové tkáně, včetně chrupavky, kosti a dalších buněčných populací. Principem naší metody je tedy podat tyto cenné buňky SVF v dostatečném množství na místo postižení a tak potlačit degenerativní změny kloubu postiženého artrózou,“ píše na svých webových stránkách společnost Cellthera.
Jenže podle České společnosti pro ortopedii a traumatologii zastoupené profesorem Davidem Pokorným z 1. ortopedické kliniky 1. LF a FN Motol není obnova chrupavky díky kmenovým buňkám v současnosti reálná. Proč? Nediferencované buňky totiž „neví“, v jakou tkáň se mají proměnit, navíc by musely zničit tvrdé kostní výrůstky a celé kloubní pouzdro nadzvednout.
Šarlatánství s výtažky ze žraloků a kmenovými buňkami
„Osteoartrózu si můžeme představit jako ložisko v autě, které má kuličky opotřebované a skřípe. Jde o významný problém, který postihuje v podstatě každého a stojí zdravotnický systém miliardy korun. Podílí se na tom jak prostředky ze zdravotního pojištění a sociálního systému, tak přímé platby pacientů. Máme tu řadu registrovaných léků, které jsou plně hrazené, a pak tu máme formy léčby, které si pacienti kupují, nejsou nijak garantované a nemají prokázanou účinnost – to jsou různé výtažky ze žraloků, korýšů, bylin, homeopatie a různé formy jiného šarlatánství. K tomu bohužel přispívají i postupy, které prezentují fragment celosvětového výzkumu jako fungující metodu léčby. Pacientovi tak je představena převratná metoda, která možná jednou bude fungovat, ale zatím je ve fázi primárního výzkumu,“ řekl na semináři, který se konal minulý týden ve sněmovně, David Pokorný.
Kmenové buňky podle profesora Pokorného mají velký potenciál – mohou např. umožnit vytvářet celé nové orgány. Jednou mohou být skutečně jako lege artis používány i k léčbě artrózy, ten čas je však v tuto chvíli (na rozdíl od léčby diabetické nohy) velmi daleko. Byznys, který se kolem velké výzkumné aktivity točí, ale vede k tomu, že se instituce snaží dostat peníze tak, že prodávají částečné kroky.
„Izolace kmenových buněk je technologie perfektně zvládnutá, aplikace do kloubu trvá asi tři vteřiny. Problém ovšem je, jak přimět kmenovou buňku, aby věděla, co má v kloubu udělat – kam se má orientovat a jak se má přetvořit, aby vznikla nová chrupavka. Když mluvíme o léčbě artrózy, musela by se buňka diferencovat v potentní buňku se správnou informací, tedy aby z univerzální buňky vznikla buňka hyalinní chrupavky. Musela by osídlit správné místo, kde se defekt nachází, pak ho vyplnit a obnovit funkci chrupavky. Věřím, že za nějaká desetiletí se toho dočkáme. Jenže kmenová buňka by v kloubu také musela odstranit masivní artrotické útvary osteofyty. Když děláme endoprotézy, tyto osteofyty osekáváme dlátem s úderem kladiva. Kmenová buňka by tedy tyto útvary musela pozřít. Zadruhé by musela kloubní štěrbinu nadzvednout a najít místo, kde chrupavku potřebujeme vytvořit. V kyčelním kloubu je tlak 20 MPa, což je 200 kg na cm2. To je jako kdyby tři lidé stáli na kostce cukru, přičemž kmenová buňka by to musela rozpáčit. Stejně tak u kolenního kloubu, kdy má pacient nohy do O, by kmenová buňka musela kloubní štěrbinu rozpáčit a končetinu narovnat. Bohužel byly všechny tyto nesmysly prezentovány ve státních sdělovacích prostředcích, kdy byl pacient s artrózou III. stupně zázračně vyléčen,“ konstatuje David Pokorný.
Kmenová buňka by při léčebném působení musela vyřešit ještě další věc. Při artróze není postižena pouze chrupavka, ale také kloubní vazy a pouzdro. Vazy bývají na jedné straně kontrahovány a na druhé naopak uvolněny, pouzdro je změněno. I tady by tedy muselo dojít k nápravě.
Pochybné studie a nedostatek seriózních důkazů
Profesor Pokorný však uznává, že by léčba mohla mít význam v raných stadiích onemocnění, kdy je chrupavka pouze mírně poškozena a nedošlo ještě k žádným dalším změnám na kloubu. To ostatně říkají i zařízení, která terapii kmenovými buňkami poskytují. „Čím je stupeň artrózy nižší, tím je tato metoda účinnější v omezení a zpomalení degenerativních změn, v určité reparaci nitrokloubních struktur a návratu k plnohodnotnému životu,“ píše na svém webu Centrum jednodenní chirurgie.
Jenže tisková zpráva k loni zveřejněné studii, na níž se podíleli i Češi, říká, že z 1100 testovaných se „téměř 80 procentům pacientů potíže výrazně zmírnily, a ačkoliv téměř polovina z nich byla kandidátem na operaci umělé kloubní náhrady, nakonec až na ojedinělé výjimky tento zákrok nikdo nepotřebovali“. Ošetřeno přitom bylo celkem 1856 kyčelních či kolenních kloubů s II. až IV. stupněm artrózy. „Ortopedi či traumatologové z českých a zahraničních klinických center sledovali pacienty v průběhu tří až 46 měsíců. Lékaři vyhodnocovali bolestivost, nutnost použití analgetik, stupeň kulhání, ztuhlost a míru pohyblivosti kloubu,“ uvedl tehdy profesor Jaroslav Michálek z Masarykovy univerzity v Brně. Podle tiskové zprávy ze studie vyplynulo, že „všechny sledované pacienty před léčbou trápilo kulhání, často velmi závažné, a potýkali se také se středně až velmi silnou a téměř neustupující bolestí kloubu. Půl roku po aplikaci vlastních buněk se část z nich kulhání zbavila zcela, u ostatních se objevovalo jen zřídka a ve velmi mírné podobě. Také bolestivost buď zcela vymizela, nebo se vyskytovala jen občas a zcela nepatrně. Při posuzování efektu léčby lékaři vycházeli nejen ze subjektivních pocitů pacientů, ale především ze zcela objektivních ukazatelů včetně rentgenových snímků.“ „Buněčná terapie zmírnila potíže a výrazně zlepšila kvalitu života až u 80 procent pacientů, zejména u středně těžkých forem osteoartrózy,“ dodal profesor Michálek.
Takováto léčba těžkých poškození kloubů ovšem podle ortopedické společnosti není reálná. „Vědecká literatura v posledních pěti letech zaznamenává nárůst publikovaných článků na téma aplikace kmenových buněk do artrotického kloubu. Často je ale z publikací cítit, že účel světí prostředky a cílem je prezentovat účinek kmenové buňky s otázkou, jak vlastně kmenová buňka u pacientů účinkovala. Po prostudování mě napadá řada otázek o solidnosti těchto studií. Nevěřme tedy všem vědeckým pracím. Výstupy se většinou opírají o zmírnění bolesti a změnu struktur kloubní chrupavky na rezonanci nebo artroskopicky. Musíme si ale uvědomit, že kloub má schopnosti reparace – ne vytvořením nové hyalinní chrupavky, ale chrupavky vazivové. Když tedy máte pacienta s defektem chrupavky, může dojít k částečné regeneraci. I řada pacientů po ošetření chondrálního defektu formou náseků a návrtů má úlevu obtíží. Kmenová buňka ale nemá schopnost božího zásahu do kloubu. Musíme vyčkat prezentací výsledků v solidních ortopedidických časopisech, kdy publikují prestižní pracoviště,“ zdůrazňuje David Pokorný.
„Dle našeho odborného názoru nejsou v kredibilní literatuře dostupné studie, které by prokazovaly, že tato léčba vede k regeneraci kloubní chrupavky a zlepšuje gonarthrosu. Naše stanovisko je, že na základě současného stupně poznání nejde o postup lege artis,“ napsal už loni lékovému ústavu za výbor České společnosti pro ortopedii a traumatologii její vědecký sekretář a poslanec Jiří Běhounek.
Bez kontroly a lékařské etiky
Otázkou také je, co vlastně od léčby očekáváme. Podle Pokorného je možné, že terapie pomůže od bolesti – jenže stejně tak od ní uleví prostředky hrazené pojišťovnou. „Když nyní aplikujeme do nemocného artrotického kloubu fyziologický roztok, který pak vyndáme, má řada pacientů úlevu od potíží – neřkuli, dáme-li tam nějaké léčivo,“ říká Pokorný.
Výsledkem neotestované metody tak často bývá, že lidé dají 35 a více tisíc do terapie, která následně nezabere, v horším případě pak ještě přijdou pozdě na standardní léčbu.
„Pacienti se dožadují metody, aby nemuseli na velkou operaci. Jenže tato terapie není adekvátně kontrolovaná státními úřady a domníváme se, že z hlediska lékařské etiky je to, kulantně řečeno, hraniční situace. Pro nás to znamená, že značnou část času v ortopedických ambulancích trávíme tím, že nenabízíme „novou špičkovou metodu léčby“, ale stále bychom do lidí chtěli řezat. Každý z nás ortopedů zaznamenal několik pacientů po této terapii – já jsem dostal v loni listopadu do péče pacienta, který v Praze zaplatil v jednom zařízení do obou kyčelních kloubů aplikaci po padesáti tisících, tedy celkem sto tisíc korun. Jeden kloub měl podle rentgenu zcela zdráv, na druhém byla artróza IV. stupně. Nedovedu si představit, že bych dovnitř do takovéhoto kloubu dal jakýkoliv roztok, ačkoliv jsem poměrně zručný operatér,“ upozorňuje na klamavé praktiky Pokorný.
Odborníci z ortopedické společnosti se tak shodují, že výzkum léčby artrózy kmenovými buňkami by měl pokračovat díky financím výzkumných institucí a grantových agentur, je ale nepřípustné, aby byli do financování neotestované metody zatahováni pacienti.
„Pojišťovna hradí to, co se na ministerstvu určí prostřednictvím kódů. Žádost na kód dává odborná společnost, která je zároveň garantem kvality a zaručuje se za to, že výkon, který chtějí hrazený od pojišťovny, funguje a je prospěšný pro pacienty. Zatím jsem nezaznamenala, že by byl registrační list na léčbu artrózy kmenovými buňkami. List přitom obsahuje nejen to, kdo a jak se má výkon dělat, ale také reálné ceny toho, co výkon obsahuje. Kdyby to tam bylo, nedosahovalo by to na nejnižší ceny, které pacienti platí,“ uzavírá Jana Petrenko z Koalice pro zdraví.
Michaela Koubová
