Odborníci o čínské medicíně v Hradci: Středověk, falešná naděje a porušení pravidel

Česko má také atraktivní středověké metody léčení, které by mohlo recipročně nabídnout Číně, například přikládání pijavic. Ty trochu účinné jsou, říká profesor Jiří Beneš. Foto: Koláž ZD.

Zahrnout čínskou medicínu do snah vlády o kontakty s Čínou je hrubou chybou, uvedl pro Zdravotnický deník profesor Štepán Svačina, předseda České lékařské společnosti J.E. Purkyně (ČLSJEP), která zastřešuje odborné společnosti u nás. „Tradiční čínská medicína je asi v takovém stavu, jako byla evropská medicína někde na konci středověku,“ dodal. Oslovili jsme odborníky s anketou, týkající se závazku ministerstva zdravotnictví propagovat a rozvíjet tradiční čínskou medicínu (TCM) v Česku a postavit za čínské peníze kliniku TCM v areálu Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Podrobně jsme o těchto plánech informovali zde. Oslovené odborníci se shodují, že s nimi nikdo záměr nekonzultoval, pro účinnost TCM však chybí vědecké důkazy, a proto nemá na půdě fakultní nemocnice co pohledávat. V anketě budeme dál pokračovat.

 

Podle profesora Štěpána Svačiny postupy čínské medicíny mají téměř ve všech případech jen placebo efekt. „Je samozřejmé, že uškodit pacientům mohou zanedbáním opravdové účinné léčby. Pozitiva v tom žádná nevidím,“ míní. Poukazuje i na to, že je čínská medicína propagována ve fakultních nemocnicích, kde ředitelé podléhají přímo ministru zdravotnictví. „Cesta z toho to paradoxu je jen v decentralizaci zdravotnictví. Nezávislá univerzitní nemocnice by nikdy  čínskou medicínu nepropagovala,“ upozorňuje předseda ČLS JEP.

Docent Rastislav Maďar, prezident Fóra infekční, tropické a cestovní medicíny, si myslí, že ministr zdravotnictví si jako lékař dobře uvědomuje, že pro ČR není spolupráce v oblasti čínské medicíny žádným zásadním odborným přínosem, musí se však přizpůsobit politickému směřování vlády jako celku. „Některé metody TČM mohou mít pozitivní terapeutické výsledky, zejména u pacientů s psychosomatickými problémy a mohou být psychologickou podporou pro nemocné léčené klasickou medicínou. Bylo by však vůči pacientům nefér, kdyby tyto metody dávaly falešnou naději, a spojení s prestižní zdravotnickou instituci, k tomuto omylu může vést,“ uvádí. Podle docenta Maďara je obecně známým faktem, že když má čínský pacient dostatek peněz, raději se nechá léčit v prestižní evropské nemocnici, než v čínské, praktikující tradiční medicínu. Uměl by si představit TCM někde v menších či soukromých zdravotnických zařízeních. „Jejich přímé spojení s prestižní a státem podporovanou vědeckou a výukovou institucí však působí nemístně. To si může za pár let zaplatit v ČR indický investor centra ayurvédy – tradiční indické medicíny, u které existuje ještě méně studií než u té čínské,“ obává se R. Maďar.

Profesor Jiří Beneš, který vede pracovní skupinu Nevědecké léčebné a diagnostické metody ČLS JEP upozorňuje, že je TCM nevědecká a to nelze změnit žádným podpisem memoranda. „Když politikové podepisovali bez konzultace s lékařskými odborníky, mohli na oplátku nabídnout v Číně léčení pijavicemi (mimochodem ty jsou alespoň trochu účinné), aby smlouva byla více vyvážená,“ říká s nadsázkou. Nevadí mu ani tak samotné etablování TCM „silou“, jako tlumení hlasů, které objektivně říkají lidem fakta. „Medicína je jen jedna, a dělí se dle oborů a ne dle země,“ zdůrazňuje. „Mám ale problém, že se to děje na lékařské fakultě, která má představovat vrcholné vědecké centrum a to pracoviště v Hradci Králové skutečně je. Lékařská fakulta má povinnost vyučovat pouze medicínu založenou na důkazech,“ zlobí se profesor Beneš, který je přesvědčen, že by porušení předpisů či pravidel měl řešit akademický senát. Považuje také za „strašný omyl“, že ve FN Hradec Králové budou snažit efekt TCM objektivizovat. „Nevědecká teorie je právě charakterizována tím, že se vyvrátit nedá. Blud je nevývratné tvrzení a tak je tomu i u alternativních postupů,“ vysvětluje a dodává: „Pro mne je toto celé jakoby se na meteorologickém ústavu zaváděly opět žabičky.“

Trochu jinak se na věc dívá senátor a ředitel Masarykova onkologického ústavu profesor Jan Žaloudík. Neumí prý dělit medicínu na čínskou a západní a vnímá pouze jednotlivé medicínské postupy, které jsou ověřeny empiricky nebo dokonce srovnávacími studiemi, případně jsou pacienty trvale vyhledávány, neboť jim zřejmě prospívají. „Přesto leccos přetrvá, ostatně třeba i prostý manévr nápravy pažní luxace přetrval tisíciletí, vyučuje se dodnes a lze jej využít stále. A že naše moderní centra medicínské excelence nejsou špičkou hory možného, ale spíše jejím úpatím, je rovněž zcela jasné, takže proto bych setrval v historické pokoře,“ napsal Zdravotnickému deníku. Nabádá k odpracování srovnávací studie postupů „našich a jiných“. Stavbu kliniky TCM v Hradci Králové pak glosoval: „Postavit budovu či objekt jakékoli hodnoty ještě neznamená věrohodně instalovat jakýkoli místně nový či prastarý medicínský postup. Je to totiž rozdíl mezi betonem a mozkem. Při přímé srážce vítězí vždy beton, ale někdo ho musel mozkem vymyslet anebo se mu naopak  vyhnout. Fakultní nemocnice v Hradci Králové patří do uskupení fakultních nemocnic vážené Univerzity Karlovy, založené před 668 lety. Ráda se pyšní tradicí vědeckosti. Očekával bych tedy stanovisko k tomuto hradeckému projektu od vážené Univerzity Karlovy a stejně tak směrované otázky médií.“ Nové a nezavedené postupy se podle profesora Žaloudíka mají aplikovat pouze na bázi klinických hodnocení se všemi náležitostmi.

Oslovili jsme i zástupce nastupující generace lékařů Maroše Rudnaye, jenž je šéfredaktorem portálu Lovci šarlatánů. Doktoru Rudnayovi připadá absurdní, že se chce ministerstvo zdravotnictví zavázat k podpoře TCM, „jelikož tímto de facto legitimuje rozdělování medicíny na ‚západní‘ a ‚čínskou‘, které je úplně scestné“. Medicína je podle něj jenom jedna, tak jako je jen jedna chemie, biologie nebo fyzika.  Pokud jde o to, co může TCM českým pacientům přinést, „je to otázka, kterou mělo MZ položit odborníkům a vědeckým společnostem před tím, než k podpisu přistoupilo,“ míní Rudnay.

 

Plné znění otázek a odpovědí uvádíme dále.

ANKETA ZD

o podpoře tradiční čínské medicíny ministerstvem zdravotnictví a vzniku kliniky TCM ve FN Hradec králové

 

V prvním kole odpovídali (v pořadí, jak přišly odpovědi):

 

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

přednosta III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, předseda Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

Doc. MUDr. Rastislav Maďar, Ph.D., MBA, FFTM RCPS (Glasg).

prezident Fóra infekční, tropické a cestovní medicíny, předseda Koalice pro podporu očkování, předseda redakční rady časopisu Očkování a cestovní medicína, předseda humanitární organizace International Humanity

Prof. MUDr. Jiří Beneš., Ph.D.

přednosta Ústavu biofyziky a informatiky 1. LF UK, předseda pracovní skupinu Nevědecké léčebné a diagnostické metody ČLS JEP

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

předseda Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku Senátu PČR, ředitel Masarykova onkologického ústavu

MUDr. Maroš Rudnay

Šéfredaktor portálu Lovci šarlatánů

 

Otázky a odpovědi:

 

1. Dne 27. 11. 2015 bylo v Pekingu uzavřeno Memorandum o všestranné podpoře a rozvoji tradiční čínské medicíny v České republice mezi Ministerstvem zdravotnictví České republiky, společností CHINA CEFC ENERGY COMPANY LIMITED Ltd. (dále jen „CEFC“), FN HK a nemocnicí Shuguang přidružené k Šanghajské univerzitě TCM, na základě kterého se všechny zúčastněné strany dohodly na podpoře rozvoje Centra TCM a propagace TCM v České republice a regionu zemí střední a východní Evropy, a to prostřednictvím nadace či nadačního fondu. Věděl jste o této smlouvě? Co říkáte tomu, že se ministerstvo zdravotnictví smluvně zavazuje „propagovat TCM v České republice a regionu zemí střední a východní Evropy“? Mělo by ministerstvo takový závazek konzultovat s odborníky, jakým způsobem? Jaká pozitiva či negativa může přinést tzv. čínská medicína českému zdravotnictví?

 

prof. Štěpán Svačina
prof. Štěpán Svačina

 

S. Svačina: Celá kauza  Čínské medicíny je vyvolána politicky snahou  současné vlády o obchodní a průmyslové kontakty s Čínou. Zahrnout do toho čínskou medicínu je hrubou chybou. Tradiční čínská medicína je asi v takovém stavu, jako byla evropská medicína někde na konci středověku. Jde o postupy, které téměř ve všech případech mají jen placebo efekt. O uvedených smlouvách vím jen z tisku.  Je samozřejmé, že uškodit pacientům mohou zanedbáním opravdové účinné léčby. Pozitiva v tom žádná nevidím.

 

 

docent Rastislav Maďar
docent Rastislav Maďar

R. Maďar: O uvedené smlouvě jsem dosud informace neměl. Očekává se, že ministerstvo zdravotnictví bude pro obyvatele své země garantem odbornosti, poskytovatelem věrohodných a spolehlivých informací a doporučených postupů, což je obzvláště důležité v této době, kdy se internetem a sociálními sítěmi šíří různé dezinformace a nepodložené fámy. Myslím si, že ministr zdravotnictví si jako lékař dobře uvědomuje, že pro ČR není tato spolupráce žádným zásadním odborným přínosem, musí se však přizpůsobit politickému směřování vlády jako celku. Je tam tedy zřejmě spíše politická a finanční motivace než bude odborný benefit pro pacienty v ČR. Konzultace s odbornou veřejností by proto tuto iniciativu asi nijak nezvrátily.

Některé metody TČM mohou mít pozitivní terapeutické výsledky, zejména u pacientů s psychosomatickými problémy a mohou být psychologickou podporou pro nemocné léčené klasickou medicínou. Bylo by však vůči pacientům nefér, kdyby tyto metody dávaly falešnou naději, a spojení s prestižní zdravotnickou instituci, k tomuto omylu může vést. Navíc případné pokusy o export tradiční čínské medicíny z ČR pod hlavičkou ministerstva do jiných zemí střední a východní Evropy podle zmíněné smlouvy budou nepochybně u zahraničních kolegů, a to nejen lékařů a vědců, vyvolávat údiv, otázky a pochybnosti. V roce 2007 jsem se zúčastnil přednášek na fakultě tradiční čínské medicíny v Pekingu a líbilo se mi, že jí kombinují i s medicínou západní.

K možnostem diagnostiky samotné TČM jsem však osobně značně skeptický, jelikož je vyšetření velmi subjektivní. Je obecně známým faktem, že když má čínský pacient dostatek peněz, raději se nechá léčit v prestižní evropské nemocnici, než v čínské, praktikující tradiční medicínu. Sám si totiž uvědomuje, jak velký je mezi nimi rozdíl, a jakou přidanou hodnotu mu dá moderní západní medicína.

profesor Jiří Beneš
profesor Jiří Beneš

J. Beneš: O ničem takovém jsem nevěděl. Ve sdělovacích prostředcích se sice objevila zmínka o podpisu široké spolupráce s Čínou, ale nic bližšího o medicíně. Že by se politikové zajímali o názor odborných komisí a společností toho se neobávám. Pro politiky jsme nejspíše teoretici bez rozhledu a lékaři nechápající širší souvislosti. Politici si ale sami si nechtějí přiznat, že jejich motivace k propagaci mnoha podobných akcí je asi jiná…

Tradiční čínská medicína (TCM) je nevědecká a to nelze změnit žádným podpisem. Když politikové podepisovali bez konzultace s lékařskými odborníky, mohli na oplátku nabídnout v Číně léčení pijavicemi (mimochodem ty jsou alespoň trochu účinné), aby smlouva byla více vyvážená. Jistě by se v české kotlině našel patolízal, který prokáže vědecky pro politiky a k jejich radosti, že tak nějaké heparinové a histaminové působení u pijavic existuje. Mrzí mne, že media často masírují senzacemi a někdy i polopravdami a to nejen o zdravotnictví.

Nemá cenu léčitele ani jinou alternativní medicínu a tedy i TCM zakazovat. Bylo by to k ničemu. Nevadí mne ani, že se zde takto silou etabluje TCM. Já to sice považuji za nesmysl, ale mohu se mýlit. Co je špatně, že se tlumí hlasy, které objektivně říkají lidem fakta. Medicína je jen jedna, a dělí se dle oborů a ne dle země. Jsem rád, že vedení České lékařské společnosti J. E. Purkyně především předseda prof. Svačina k tématu alternativních metod a léčitelství má velmi správný přístup i s dostatečnou osvětou.

profesor Jan Žaloudík
profesor Jan Žaloudík

J. Žaloudík: O konkrétní smlouvě nevím, její znění neznám, jen jako občan se z médií mohu domnívat, že jsou pojmenovávány možné oblasti užší spolupráce, zdravotnictví je asi jednou z nich a nemusí být ve vládní či prezidentské strategii vůbec zásadní, možná jen zástupné nebo dekorační. Jsem však pouhým předsedou senátního Výboru pro zdravotnictví a sociální politiku jako kaudální instituce kam se tyto frontální informace ani nedostanou. Tím omlouvám, že se nemohu vyjádřit konkrétněji. 

Pokud jde obecně o jakoukoli  odbornou problematiku, deklarace, projevy, smlouvy a memoranda podle mých zkušeností nikdy nic samy neodpracují. Odpracovat to musí teprve někdo v odborné medicínské praxi, je-li to potenciálně potřebné a přínosné, ale žádný takový  konstruktivní systémový dialog podle mých informací ještě nezačal. 

Z hlediska případné inkorporace některých empiricky založených zahraničních medicínských postupů do naší současné medicíny, jejíž větší část rovněž vychází jen z empirie, jsme na tom s kvalitou  dialogů a pravidel poněkud hůře než třeba USA, Austrálie, Velká Británie, Německo a další tzv. rozvinuté země. U nás existuje zatím jen odborný nedialog, pouze občasné výkřiky.  Prospělo by nám více mentální otevřenosti příležitostem a pragmatismu v racionálním chápání praxe většinového světa, a to nejen v medicíně, protože náš tuzemský svět je velmi výrazně menšinový. Ostatně neumím ani po zhlédnutí spektra medicínských možností v Japonsku, Číně a na Taiwanu děli medicínu na čínskou a západní. Vnímám pouze jednotlivé medicínské postupy, které jsou ověřeny empiricky nebo dokonce srovnávacími studiemi, případně jsou pacienty trvale vyhledávány, neboť jim zřejmě prospívají. Budu-li obecně hovořit o medicíně čínské, české, anglické, korejské, jde nepochybně o celé široké spektrum zahrnující postupy velmi účinné, málo účinné i zcela problematické. Také v historii naší medicíny bylo oněch problematických postupů celá řada a vývoj je stále přehodnocuje.  Budu-li hovořit  tradiční medicíně, pak jde o časový rámec oné tradice a technologické podmínky  – bavím se o tradici desetiletí, století, tisíciletí? A aktuální stav technologií v každé době nutno zohlednit zejména. Přesto leccos přetrvá, ostatně třeba i prostý manévr nápravy pažní luxace přetrval tisíciletí, vyučuje se dodnes a lze jej využít stále. A že naše moderní centra medicínské excelence nejsou špičkou hory možného, ale spíše jejím úpatím, je rovněž zcela jasné, takže proto bych setrval v historické pokoře.

Snažme se hlavně odpracovat obyčejné srovnávací studie postupů našich a jiných a k závěru se dobereme. Překážka není technologická ani organizační, zatím pouze mentální. Politika to však za nás neudělá, spíše jen bude stav věcí tendenčně deformovat.

MUDr. Maroš Rudnay
MUDr. Maroš Rudnay

M. Rudnay: O takové smlouvě jsem nevěděl a nejsem si jistý, zda je vůbec žádané, aby o ní lékaři a lékařské profesní a vědecké organizace věděly. Připadá mi absurdní, že ministerstvo zdravotnictví se chce zavázat podpoře TCM, jelikož tímto de facto legitimuje rozdělování medicíny na „západní“ a „čínskou“, které je úplně scestné. Objektem zájmu medicíny je člověk, jeho tělo a nemoci a vychází přitom z biologie, biochemie a fyziologie lidského těla, která je v základních principech stejná bez ohledu na geografickou lokalizaci jedince. Medicína je jedna, tak jako je jen jedna chemie, biologie nebo fyzika pro celý svět. Myslím si, že jsou palčivější problémy veřejného zdravotnictví, které by si zasloužily osvětu takto garantovanou MZ. A pokud jde o to, co může TCM českým pacientům přinést, to je myslím otázka, kterou mělo MZ položit odborníkům a vědeckým společnostem před tím, než k podpisu přistoupilo

 

Vláda má schválit vstup fakultní nemocnice Hradec Králové do Nadační fondu, založeného za účelem propagace tradiční čínské medicíny v České republice a v zemích střední a východní Evropy. Hlavním cílem je postavit Kliniku TCM v areálu FN Hradec Králové za 10 miliónů eur, které 100procentně vloží čínská firma CEFC, která bude mít v nadaci rozhodující slovo. Prosím o Váš komentář k tomuto plánovanému kroku vlády.

 

prof. Štěpán Svačina
prof. Štěpán Svačina

S. Svačina: Nedávná analýza zdravotnictví ukázala, že nejlépe jsou hodnoceny ty evropské změně, kde je zdravotnictví decentralizováno. To, že v ČR řídí ministerstvo zdravotnictví přímo stále kolem 50 nemocnic a ústavů, je špatné. Je logické, že se čínská medicína propaguje tam, kde ředitelé  přímo ministrovy podléhají, tedy ve fakultních nemocnicích. Cesta z toho to paradoxu je jen v decentralizaci zdravotnictví. Nezávislá univerzitní nemocnice by nikdy  čínskou medicínu nepropagovala.

 

docent Rastislav Maďar
docent Rastislav Maďar

R. Maďar: Čína má dostatečný kapitál na to, aby si v ČR otevřela center tradiční čínské medicíny, kolik chce. Mělo by se to však zůstat doménou provozovatelů alternativní medicíny, kterých je u nás dostatek. Fakultní nemocnice patří k tomu nejprestižnějšímu, čím naše zdravotnictví disponuje. Podílejí na výchově mladých lékařů a dalších zdravotníků, kterých v záplavě informací a studií nízké kvality na internetu či v různých časopisech učíme vycházet z věrohodných vědeckých poznatků a z medicíny založené na důkazech. Učíme je, jak odlišit důvěryhodnou publikovanou informaci od braku, a jak je pro jejich pacienty důležité, aby se při léčbě a prevenci nemocí používali dostatečně ověřené postupy a produkty. A najednou mají možnost vidět v instituci tohoto typu pracoviště, kde se diagnostikuje pohledem do očí, na jazyk a sledováním pulsu v zápěstí. To sice vychází z historických empirických zkušeností, ale chybí k tomu dostatečné vědecké důkazy.

Centra využívající vybrané postupy TČM bych si za jistých okolností uměl představit v některých menších nebo v soukromých zdravotnických zařízeních. Jejich přímé spojení s prestižní a státem podporovanou vědeckou a výukovou institucí však působí nemístně. To si může za pár let zaplatit v ČR indický investor centra ayurvédy – tradiční indické medicíny, u které existuje ještě méně studií než u té čínské. Pokud by mezitím náhodou tradiční čínská medicína obsadila české nemocnice, mohla by se ta indická praktikovat např. v botanických zahradách a ve sklenících s exotickou vegetací.

profesor Jiří Beneš
profesor Jiří Beneš

J. Beneš: Nevidím v zavádění takovéto investice TCM problém. Kdyby zda politici zakládali cvičiště klubu sebevrahů, nevím, jak toto lze zakazovat. Mám ale problém, že se to děje na lékařské fakultě, která má představovat vrcholné vědecké centrum a to pracoviště v Hradci Králové skutečně je. Lékařská fakulta má povinnost vyučovat pouze medicínu založenou na důkazech. Od počátku studia je toto medikům vysvětlováno. Zde vidím zcela porušení těchto předpisů či pravidel, což by měl řešit akademický senát. 

Slyšel jsem, že se budou lékaři snažit efekt TCM objektivizovat, ale to je strašný omyl zdravotníků, kteří se této akce účastní. Nevědecká teorie je právě charakterizována tím, že se vyvrátit nedá. Blud je nevývratné tvrzení a tak je tomu i u alternativních postupů. Nemají cenu diskuze ani pokusy o ověření. V tom se právě zásadně mýlí vedení pracoviště v Hradci. Nelze nic potvrdit ani vyvrátit.

Jiné motivace než medicínské komentovat nebudu. Čtenář si může názor udělat sám. Ve vaší otázce je ještě zmiňována jakási univerzita, se kterou se bude spolupracovat, což je jistě dobře. Každá spolupráce může být zlepšením znalostí a pro obě strany i přínosem. Dokonce asi i v západních zemích je propagace TCM někdy možná. Není ale nutné si od okolních i západních zemí brát ten zaostalejší příklad, když naše školství již překonalo tuto mez. Pro mne je toto celé jakoby se na meteorologickém ústavu zaváděly opět žabičky.

profesor Jan Žaloudík
profesor Jan Žaloudík

J. Žaloudík: Postavit budovu či objekt jakékoli hodnoty ještě neznamená věrohodně instalovat jakýkoli místně nový či prastarý medicínský postup. Je to totiž rozdíl mezi betonem a mozkem. Při přímé srážce vítězí vždy beton, ale někdo ho musel mozkem vymyslet anebo se mu naopak  vyhnout.

Fakultní nemocnice v Hradci Králové patří do uskupení fakultních nemocnic vážené Univerzity Karlovy, založené před 668 lety. Ráda se pyšní tradicí vědeckosti. Očekával bych tedy stanovisko k tomuto hradeckému projektu od vážené Univerzity Karlovy a stejně tak směrované otázky médií. Jsem členem Vědecké rady Univerzity Karlovy jako externista z východu, jednání na toto téma jsem tam v posledních letech nezaznamenal. Kdo, co a za kolik staví a kdo poklepe na základní kámen vskutku nemám možnost sledovat ani ovlivnit, předpokládám, že si na základní kámen poklepne také pan rektor, bude-li objekt v prostoru FN UK, protože místo je vnímáno jako akademický prostor UK. Nepochybuji, že pak i UK , jako třeba náš ústav (MOÚ Brno), vysloví zájem aplikovat nové a nezavedené postupy pouze na bázi klinických hodnocení – tedy s protokolem studie, informovaným souhlasem pacientů, stanoviskem etické komise, odbornou gescí designu studie, statistickým zhodnocením a doporučením , v případě užití léku pak pochopitelně se schválením SÚKL nebo případnou registrací v zemích EU. To se týká i postupů primárně  nehrazených zdravotními pojišťovnami. Nevím jak jinak by se mělo postupovat na půdě nemocnice s univerzitní gesci, případně jakékoli nemocnice v síti státem garantovaného zdravotnictví 🙂 Stanoviska politiků nejsou v tomto rozhodující, nemusejí to vědět, asi je nikdo nepoučil, že v medicíně existují nějaká pravidla vstupu nových metod odborná, etická, organizační.

MUDr. Maroš Rudnay
MUDr. Maroš Rudnay

M. Rudnay: Pokud chce nějaká společnost v CŘ investovat a splní podmínky, které stanovuje zákon, nemožno jí v tom bránit. Proč se do toho má přibrat i FN HK, na to odpovědět neumím, je to otázka na ně. Doufám ovšem, že pokud zmíněná klinika chce poskytovat jakoukoliv zdravotní péči pacientům, bude jednoznačně splněno, že se bude jednat o péči lege artis – tj. dle nejnovějších současných poznatků a vymožeností lékařské vědy a bude poskytována zdravotníky, kteří jsou na to kvalifikovaní dle zdejších zákonů.

 

-ham, cik-