Jak mají nemocnice přistupovat k souborům zdravotnické techniky v režimu veřejných zakázek?

V integrovaném operačním sále garantuje jeho dodavatel kompatibilitu jednotlivých přístrojů mezi sebou, propojení do sítě nemocnice atd. Takový sál pak poskytne personálu a zprostředkovaně pacientovi tu nejlepší možnou technickou úroveň péče. Operatér a jeho tým řídí funkce jednotlivých přístrojů z jediného přehledného ovládací nástroje, například přes dotykovou obrazovku nebo dokonce hlasovými povely. Foto: Koláž ZD

Zdravotnický deník se opakovaně věnoval tématu veřejných zakázek, které musejí vypisovat nemocnice, když si chtějí pořídit novou zdravotnickou techniku. Ukázali jsme jednak, že nemocnice rozdělují zakázky, i když nemusejí, což vede k prodlužování výběrových řízení a pořízení přístrojového vybavení z měsíců na několik let. Také jsme přinesli názory zástupců ministerstev pro místní rozvoj i zdravotnictví a hejtmana Vysočiny Jiřího Běhounka, kteří se shodli na tom, že zdravotnickým zařízením nic nebrání v tom, aby si nastavila veřejné zakázky podle svých potřeb a povahy vybavovaného pracoviště a používala přitom „zdravý rozum“. Z ohlasu čtenářů z nemocnic ale vyplynulo, že by je zajímal výklad některých pojmů a jeho uplatňování v praxi, zejména pak pojmu „soubor“, o němž se v souvislosti s dělením veřejných zakázek na části vedou dlouhodobě největší diskuse. O pomoc jsme s výkladem požádali právníka Romana Poláška z Advokátní kanceláře TOMAN, DEVÁTÝ & PARTNEŘI, bývalého náměstka ministra spravedlnosti.

 

„Z dřívějších aplikací zákona o veřejných zakázkách (dále jen ZVZ) se nejčastěji užívala definice, že ‚soubor tvoří položky, které plní v čase a místě jeden účel‘.  Přijmeme-li tento výklad, bude v praxi soubor znamenat to, co zadavatel hodlá pořídit v konkrétním čase, na určitém místě a pro jeden účel. Příkladem může být vybavení operačního sálu. Zadavatel hodlá vybavit v jednom čase konkrétní místně definovaný operační sál, a to za účelem dosažení jeho úplné provozuschopnosti,“ vysvětluje Roman Polášek.

Poptali jsme se v nemocnicích, co by vlastně takto definovaný soubor všechno obsahoval. Zahrnoval by nejen operační svítidla, operační stůl, ale i anesteziologický přístroj, monitor vitálních funkcí, infuzní pumpy a dávkovače, chirurgickou odsávačku, ale i další specifické vybavení dle zaměření operačního sálu – ať jde o mikroskop pro mikrochirurgii či endoskopickou sestavu pro laparoskopické výkony nebo laser pro urologické výkony apod. Soubor by pak pokračoval speciálním zdravotnickým mobiliářem, jako jsou pojízdné stolky (např. instrumentační), židle pro operatéra i anesteziologa, schůdky, nerezové kbelíky a další. Samozřejmě bude součástí moderního operačního sálu i IT technologie speciálně atestovaná pro použití ve zdravotnickém prostředí – počínaje systémem pro snímání, přenos a záznam obrazu včetně propojení do nemocničního informačního systému (IS) a obrazového informačního systému (PACS), vestavěné či na různých závěsech montované obrazovky pro zobrazení jak aktuálních on-line snímaných obrazů, tak obrazů stahovaných z archivů PACS.

Obsáhlý výčet by jistě bylo možné doplnit ještě o další položky, ale je zřejmé, že takto úplný soubor zdravotnické techniky zabezpečí v daném čase a místě účel investice – tedy provozuschopný sál.

Zdravý rozum však v posledních několika letech naráží na jakousi falešnou transparentnost a „nediskriminaci“, kdy se takový soubor zdravotnické techniky nesmyslně dělí na jednotlivé části obsahující někdy pouze jednu položku.

„Vzniká otázka, zda-li nejsou dodavatelé, působící v oboru zdravotnické techniky, diskriminováni právě proto, že ač mají snahu dodat zadavateli funkční celek, musí podávat často nesčetné množství nabídek na jednotlivé části,“ zamýšlí se Polášek. Vhodnou analogii najdeme ve stavebnictví, můžeme přitom klidně dál zůstat ve zdravotnickém resortu. Představme si, že by veřejný investor zadal výstavbu onoho operačního sálu po jednotlivých řemeslech – tedy že by rozdělil zakázku odděleně na části pro profese elektro (případně silno a slaboproud), vzduchotechniku, klimatizaci, vodu a odpady, topení, dále na dodávku vestavby, podlah a mnoho dalších. Je to nesmysl a nikdo to tak nedělá. Kdo by všechna ta řemesla zkoordinoval? Kdo by poskytl záruku na funkční dílo, kdo by byl arbitrem sporů mezi jednotlivými dodavateli? „Je zcela bezpochybné, že vybavení operačního sálu souborem zdravotnické techniky není o nic méně komplexní činnost, než jakou je jeho výstavba,říká právník Polášek.

Integrovaný operační sál

Přístroje dodávané do zdravotnictví zvyšují svou tzv. technologickou inteligenci. Dramaticky narůstá počet těch, které obsahují vlastní hardwarové i softwarové vybavení, vyžadují připojení a komunikaci s okolními zařízeními a přístroji, s nemocničním informačním systémem či internetem, případně i s výrobním závodem. Pokud je takto propojen operační sál, označuje se jako integrovaný operační sál, což znamená, že je v něm garantována kompatibilita jednotlivých komponent (přístrojů) mezi sebou, propojení do sítě nemocnice atd. Teprve takto odborně sestavený operační sál poskytne personálu a zprostředkovaně pacientovi tu nejlepší možnou technickou úroveň péče. Operatér a jeho tým řídí funkce jednotlivých přístrojů z jediného přehledného ovládací nástroje, například přes dotykovou obrazovku nebo dokonce hlasovými povely.

U přístrojového vybavení operačního sálu si můžeme položit stejné otázky jako u jeho výstavby. Kdo jednotlivé dodavatele zkoordinuje? Kdo poskytne záruku na funkční dílo? Kdo bude arbitrem sporů mezi jednotlivými dodavateli?

Dokonce dnes máme pro takovou činnost studijní obory na vysokých školách v Praze, Brně, Ostravě, Liberci i dalších městech, kde se vzdělávají budoucí biomedicínští technici a biomedicínští inženýři. Tito pracovníci působí jednak v nemocnicích jako podpora klinického provozu, ale velké množství jich nachází své uplatnění právě u dodavatelů zdravotnické techniky. Větší, mohli bychom říci „komplexnější“, dodavatelé pak zaměstnávají týmy biomedicínských inženýrů, kteří získávají praxí nenahraditelnou odbornost právě v oblasti integrování zdravotnických přístrojů.

Zdravotnická technika se mění, jako mobilní telefony

Praxe při nákupech v mnoha českých nemocnicích poněkud zaspala a odpovídá spíše době před 15 či dokonce deseti lety. Tehdy ale byla jiná situace, přístroje měly, řekli bychom, solitérní charakter, o nějaké integraci nebylo řeči, a to, že tvořily soubor, bylo dáno jejich pouhou existencí ve společném prostoru. Když se podíváme na zdravotnickou techniku na operačním sále dnes, dá se spíše přirovnat k počítačové síti s velmi specializovanými stanicemi, které plní společně nerozdělitelný úkol funkčního integrovaného operačního sálu. Samozřejmě integrace se netýká jenom operačního sálu, to je jen příklad, ale techniky pro jakýkoliv obor a oddělení v nemocnici.

Zdravotnická technika se prudce změnila, její vnímání zadavateli však zaostalo. Důsledkem toho vznikají nekvalifikovaná rozhodnutí zadavatelů o dělení zakázky na části. Pořizuje se mnoho různorodých nekompatibilních a hlavně tzv. „nezaintegrovaných“ zdravotnických přístrojů. Každý z těch přístrojů pochopitelně přináší nějaký prospěch, ale ten bez integrace představuje jenom zlomek nabízených možností.  Stejně jako když chytrý telefon za 20 tisíc korun budeme využívat výlučně k telefonování.

Soutěžní teorie a praxe

Z odborného zdravotnického hlediska je tedy nesporné, že je pro nemocnice výhodné pořizovat moderní zdravotnické přístroje v celku, kde jsou integrovány, tj. propojeny navzájem i s dalšími systémy. Jak se ale na toto téma dívá právo a jaká je běžná praxe?

„Definice jednoho místa, času a účelu se užívá ve veřejných zakázkách (dále jen VZ) pro případy, kdy je třeba identifikovat rozsah zakázky, zabránit zadávání menších zakázek v méně přísném režimu zákona. Tím však není dotčeno právo zadavatele využít možnosti (par. 35) k rozdělení VZ na části. V posledních letech velmi oblíbené dělení zakázek na části má v soutěžní teorii zdánlivě silnou argumentaci i  hlasité zastánce. Dělením VZ na části dosáhneme zvýšení počtu účastníků, umožníme přístup k VZ malým a středním podnikům. Soutěžní praxe však dává jiné odpovědi. Například v případech VZ na dodávky zdravotnické techniky dělené na části je zadavatel pravidelně konfrontován s chabým či nulovým zájmem potenciálních dodavatelů o podání nabídky a tedy účasti na VZ vůbec. Nejsou výjimkou části bez podaných nabídek a v převážné většině částí je jedna či dvě nabídky. Teorií proklamovaný princip otevření VZ malým a středním podnikům, zvýšení konkurenčního prostředí cestou dělby na části selhává. Zadavateli vznikají vícenáklady na řízení procesů ve VZ dělených na části jejich i vícenásobným opakováním a zejména – připustíme-li postulát, že čas jsou peníze – se zakázky neúměrně prodražují ztrátou času, která nastává mezi teoreticky možným pořízením a skutečným pořízením předmětu VZ,“ napsal nám právník Roman Polášek

Lapidárně řečeno: K dispozici sice jsou finanční prostředky k pořízení konkrétní zdravotnické techniky a jejím prostřednictvím tedy zajištění zdravotní péče, ale ta se potřebným – nám pacientům – vzdaluje. Příčinou jsou průtahy v realizaci veřejných zakázek často o měsíce, bohužel i roky. Kde je příčina? Dodavatelé zdravotnické techniky jsou převážně úzce specializované firmy, které nabízí výrobky jednoho nebo několika málo opět specializovaných výrobců. Jedná se o firmy, které mají hrstku zaměstnanců a za účelem své efektivity nezaměstnávají experty či dokonce právníky, kteří by řádně zpracovali podklady vyžadované k účasti ve výběrovém řízení. Opět zde lze použít paralelu se stavebnictvím, například řemeslník, řekněme specialista na elekro, nemá ambice podávat vlastní nabídku do veřejné soutěže na stavební dílo, ale rád poskytne svou nabídku „vyššímu“ dodavateli (nebo i více dodavatelům). Ten se výběrového řízení účastní a má zázemí kvalifikovaného zpracovatelského týmu nabídky.

Nové projekty a nové výzvy

Od loňského roku řeší ministerstva pro místní rozvoj (MMR) a zdravotnictví (MZ) novou dotační vlnu Evropských fondů určených také k obnově zdravotnické techniky v českých nemocnicích. Žadatelé podávali (podávají) své projekty do několika výzev – mj. Výzva č. 5 „Vysoce specializovaná péče v oblastech onkogynekologie a perinatologie“, Výzva 54 „Deinstitucionalizace psychiatrické péče“ či Výzva 31 „Zvýšení kvality návazné péče“. Posledně jmenovaná dnes obsahuje již schválené projekty přesahující celkovou hodnotu 4 miliard korun.

Většina úspěšných žadatelů, tedy nemocnic, své projekty pojmenovala přímo dle názvu výzvy: „Návazná péče“. Takový projekt má být realizován v jednom čase (do konce roku 2018), v jednom místě (v konkrétní nemocnici) a plní jeden účel (viz dotační titul – zajištění péče navazující na péči superkonsiliární a specializovanou).

„Veřejní zadavatelé se na podzim loňského roku dočkali nového Zákona o zadávání veřejných zakázek č. 134/2016 Sb. (dále jen ZZVZ). Otvírá se jim řada – když ne nových, tedy aktuálním zákonem přinejmenším akcentovaných nástrojů – k zajištění si kvalitních nabídek od kvalifikovaných uchazečů. Zadavatelé mohou opět požadovat od uchazečů průkazný systém řízení jakosti v podniku, mohou požadovat významné reference obdobné předmětu požadovaného plnění, mohou klást důraz na technickou kvalifikaci a účast podmiňovat týmem profesních specialistů – biomedicínský inženýr, biomedicínský technik, projektový manažer, s osobními referencemi – délka praxe a určitý počet uskutečněných projektů – tedy po letech ignorace kvality návrat k principům řádného hospodáře,“ upozorňuje Roman Polášek z AK TOMAN, DEVÁTÝ & PARTNEŘI.

Je zřejmé, že výše uvedené podmínky nebudou splňovat malé, specializované firmy s jednotkami zaměstnanců. „Přesto nelze hovořit o jejich diskriminaci, stejně jako o diskriminaci nehovoříme v případech řemeslných profesí ve stavebních zakázkách. Tito specialisté mají příležitost své specifické produkty nabídnout větším dodavatelům, kteří veřejnému zadavateli ze všech úhlů pohledu poskytují větší jistotu, garanci, kvalitu a systémové – komplexní řešení,“ doplňuje Polášek.

-cik-