Cena není vše. Nemocnice se v tendrech snaží zohledňovat kvalitu, často ale riskují

Problematice veřejných zakázek ve zdravotnictví se věnovala konference, která se konala 19. a 20. září v Olomouci a jejímž mediálním partnerem byl Zdravotnický deník. Foto: FN Olomouc

Málokde je zajištění kvalitních pomůcek a přístrojů tak důležité jako v nemocnicích. Jenže vysoutěžit je podle zákona o zadávání veřejných zakázek je nelehký úkol. I když legislativa v porovnání s předchozím zákonem umožňuje lepší zohledňování kvality, přistupují k němu zadavatelé ze zdravotnických zařízení vzhledem k rozhodovací praxi obezřetně. Mnozí včetně právníků tak radí k definování kvality využívat raději objektivní nežli subjektivně hodnocená kritéria. Problematice se věnovala konference Veřejné zakázky ve zdravotnictví, která se konala 19. a 20. září v Olomouci a jejímž mediálním partnerem byl Zdravotnický deník (psali jsme také zde).

 

„Byť ministerstvo pro místní rozvoj řeklo, že do zadávacího řízení je třeba promítat prvky kvality, je u nás rozhodovací praxe poměrně neúprosná. Chceš-li soutěžit subjektivní kvalitu, kdy má hodnotící komise pocit, že něco je lepší a něco horší, dobře, ale vyhraď si na to pro hodnotící komisi zhruba rok času. Vzpomínám si na Vězeňskou službu, která s kvalitou soutěžila balistické vesty tři roky,“ popisuje advokát Michal Čermák z právní kanceláře Šustek & Co.

Na druhou stranu nutno přiznat, že nový zákon č. 136/2016 Sb. o zadávání veřejných zakázek je ke zohledňování kvality mnohem přívětivější než zákon starý. Pokud se zadavatel postupující podle starého zákona o veřejných zakázkách rozhodl použít kritérium ekonomicky nejvýhodnější nabídky, pak byla dílčí kritéria spojená s předmětem plnění nejčastěji záruční podmínky a termín dodání. Méně častými kritérii bývalo hodnocení technických parametrů předmětu plnění, kvality, způsobu realizace projektu a servisních podmínek. Prakticky nevyužívaná pak zůstala dílčí kritéria z oblasti udržitelného rozvoje a provozních nákladů, která se objevovala jen do roku 2011, kdy nastal celkový posun zadavatelů směrem k hodnocení pouze na základě ceny. Dnes oproti tomu zákon říká, že výhodnost nabídek se hodnotí na základě nejvýhodnějšího poměru nabídkové ceny a kvality. Možnost hodnotit nabídky pouze podle ceny zákon nezapovídá s výjimkou některých řízení, jako je soutěžní dialog či inovační partnerství. Mohou se hodnotit náklady životního cyklu (tedy nejen pořizovací náklady, ale i náklady užívání, údržby a likvidace), náklady dopadů na životní prostředí, technická úroveň, estetické nebo funkční vlastnosti či uživatelská přístupnost.

Jenže přenést možnosti dané zákonem do praxe není vzhledem k obavám z toho, že bude takové řízení napadeno a sankcionováno, jednoduché. „Potřeby zadavatele je potřeba pregnantně vyjádřit v zadávacích podmínkách. Co v nich není vyjádřeno, není následně možno argumentovat,“ zdůrazňuje Michal Kobza z Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS).

Faktorem hovořícím pro využití kvality jako hodnotícího kritéria je přitom také nemožnost zohlednit vlastní dosavadní zkušenosti s konkrétním zadavatelem nebo výrobkem. „Víte, že dodavatel je nespolehlivý, stejně ho do soutěže musíte pustit. Víte, že materiál je špatný a trhá se, ale stejně nemáte šanci dopředu s tím něco udělat. Zařadit proto jako pojistku hodnotící kritérium kvality se vyplatí,“ říká ekonomický náměstek FN Plzeň Viktor Wendler s tím, že v Plzni nejčastěji sahají k poměru 80 procent cena, 20 procent kvalita.

S tím souvisí také požadované reference. Jenže zatímco zadavatelé nezřídka doporučují využívat více než jednu, právníci jsou opačného názoru – ÚOHS totiž někdy považuje větší počty požadovaných referencí za diskriminační. Nemocnice si ale stojí na svém. „U speciálního zdravotnického materiálu nedoporučuji vycházet z jedné reference. My dáváme minimálně tři,“ uvádí obchodní náměstek FN Olomouc a garant konference o veřejných zakázkách Čeněk Merta, který zároveň radí, aby vzhledem k vlivu na rozpočet nemocnice byla u zakázky stanovena nepřekročitelná maximální cena.

Čím přívětivější k pacientovi, tím lepší? Jako vhodné kritérium kvality těžko

Správně popsat kritéria kvality je ovšem náročné. „Při řízení kvality jsou důležité tři věci: aby byla kritéria kvality relevantní, měřitelná a zpětně ověřitelná tak, abychom byli schopni dojít ke stejným výsledkům, pokud dojde k přezkoumání nezávislým subjektem,“ uvádí náměstek ředitele pro ekonomické řízení Ústřední vojenské nemocnice v Praze Radim Šenk, podle kterého se kvalita zadání ověří po jeho zveřejnění i podle množství dotazů.

Jak přitom upozorňuje Čeněk Merta, mnohé nemocnice s definováním kvality válčí nepříliš úspěšně. „V soutěži na lékové stenty byl 40 procentní hodnotící ukazatel kvalitativní – bylo tam napsané, čím hladší, tím lepší. Bylo by zajímavé sledovat, jak by lékař dokazoval, který stent je hladší, navíc ještě ve sterilním prostředí. V zadávacích dokumentacích se tak nacházejí věci, které nejdou měřit,“ upozorňuje Merta. Podobně lze v zadáních nalézt i „přívětivost k pacientovi“. „Bylo tam napsáno, čím přívětivější pro pacienta, tím lepší. Ohodnoceno 40 procenty,“ pozastavuje se Merta.

Jak se tedy s kvalitou popasovat vhodnějším způsobem? Obecně lze říci, že existují dvě cesty k definování kvality – objektivní a subjektivní. U subjektivního hodnocení lze buď hodnotit to, co zadavatel napíše na papír (lze použít u sofistikovanějších zdravotnických materiálů, jako třeba kardiostimulátorů či stentů, tato cesta je ale i vzhledem k tomu, že hodnocené údaje jsou pouze na papíře, poměrně riziková), nebo na základě testování vzorků. „To je cesta, kterou u nás ve FN Plzeň jdeme u běžných zdravotnických materiálů poměrně často a myslíme si, že se nám to poměrně vyplácí,“ uvádí Viktor Wendler s tím, že jde o vlajkovou loď nemocnice. „Je vhodné, když testování probíhá v provozu, tedy na vytipovaných zdravotnických odděleních. Je otázkou, zda vzorky anonymizovat, tedy aby uživatel nevěděl, od jakého výrobce má vzorek. My jsme se nakonec rozhodli i s ohledem na technické problémy neanonymizovat. Zkrátka a dobře po letech spolupráce věříme, že nám naši zdravotníci provedou hodnocení objektivně. Výkyvům se snažíme zabránit tím, že vzorky distribuujeme na více zdravotnických pracovišť, výsledky porovnáváme a extrémy škrtáme,“ dodává.

Zároveň je vhodné uchovat z testování referenční vzorky pro případ, že po čase začne chodit horší zboží. „Prošel jsem třemi nemocnicemi – Nový Jičín, Městská nemocnice Ostrava a FN U sv. Anny v Brně. Všude to na nás bohužel dodavatelé zkoušeli. Do vzorkování dají top materiál, a když vyhrají, dva, tři měsíce ho dodávají. A pak najednou přijde materiál jiné kvality,“ popisuje obchodní náměstek FN U sv. Anny Radim Dembiňák.

Také u objektivních kritérií existují dvě cesty. Jednou možností je testování akreditovaným subjektem. „Pokud máte papír s kulatým razítkem, má to úplně jinou váhu než protokol podepsaný členy komise,“ říká Viktor Wendler. Podle něj by přitom testování akreditovaným subjektem bylo záhodno použít u některých komodit spotřebního zdravotnického materiálu, jako jsou například rukavice nebo snímače. Druhá varianta spočívá v technických parametrech, kde je například díky marketingovému průzkumu známo, jak se od sebe jednotliví dodavatelé liší. Zde je pochopitelně zásadní vhodně zvolit parametry tak, aby zadavatel skutečně dostal to, co chce.

Zakázka roku zaměřená na kvalitu: prádlo

Jak vypadá aplikace v praxi? Takovým typickým příkladem tendru, kde snad každá nemocnice akcentuje kvalitu, je prádlo. „Zakázka na prádlo je událost roku. Z hlediska peněz to zas tak důležité není, ale každý má pocit, že k tomu potřebuje něco říct – každý je na to odborníkem, protože se ho to bytostně týká. Přístup je podobný: hlavně ať je tam kvalita, nechceme kousavé, hnusné, nesající, špatně vyprané prádlo, které se rozpadne,“ popisuje Michal Čermák.

Variant, jak v tomto případě zahrnout kvalitu, je několik. Jednou cestou je hodnotit kvalitu subjektivně tak, že se prádlo nechá nosit zdravotnickému personálu a komise pak oboduje, vyhodnotí a zdokumentuje, jak se prádlo nosilo, zda je pohodlné, jak působí esteticky, jestli je funkční či zda nezpůsobuje větší pocení. Druhou možností je tvrdé, objektivní zadání – existují textilní normy či index potivosti, které se v zadávací dokumentaci mohou nastavit jako objektivní skutečnosti, načež se nechá např. Textilním zkušebním ústavem otestovat, zdali deklarované vlastnosti skutečně odpovídají. Tato cesta obvykle obnáší nižší riziko, že zakázku někdo „shodí“. „Když subjektivní hodnocení dostane do ruky šikovný právník, tak to rozstřelí,“ konstatuje Viktor Wendler.

Pokud chce přitom zadavatel vysoutěžit kvalitu v rozumném časovém horizontu, doporučuje Michal Čermák jít spíše cestou objektivních kritérií s tím, že se pak soutěž provede na cenu. „Výsledkem je, že jsem vysoutěžil, co jsem si představoval, v parametrech, které jsem si určil, za nejlepší možnou cenu,“ shrnuje Čermák.

Podobně to vidí Čeněk Merta. „Doporučuji v co největší míře dávat cenu jako rozhodující ukazatel. Pokud chceme stanovovat technické a některé kvalitativní parametry, doporučuji je v co největší míře dávat do technických parametrů, které nelze obejít. U zvlášť účtovaných materiálů bych nedoporučoval subjektivní parametry,“ radí Merta.

Před vypsáním tendru je třeba znát zaměnitelnost i provázanost s dalšími technologiemi

Bohužel celou věc u zdravotnických prostředků a materiálů ztěžuje to, že doposud neexistuje jednotná klasifikace. „A jestli klasifikace chybí u běžného zdravotnického materiálu, o speciálních zdravotnických materiálech to platí dvojnásob. Diskuze se zdravotnickými odborníky v nemocnicích jsou nekonečné,“ říká Čeněk Merta. „Máte tři možnosti: buď si technickou specifikaci uděláte sami, nebo ji necháte udělat odborníky na zdravotnických pracovištích, anebo půjdete do spolupráce či kompromisu. Kompromis se vyplatí – je dobré diskutovat o parametrech, na kterých to postavit. Dosáhnout kompromisu je ale někdy těžké,“ dodává Merta.

I když ale je vhodné zdravotnický personál zapojit, je třeba jeho tvrzení a požadavky náležitě ověřit. To se týká i otázky, zda poptávaná věc má či němá náhradu. I když zdravotníci někdy vehementně prosazují, že substitut neexistuje, realita může být jiná. „Pak přijdou první námitky a dostane to vážné trhliny. Pak těžko sháníme někoho, kdo se za názor postaví,“ uvádí Čermák.

Důležitost vyhodnocení zaměnitelnosti potvrzuje i Čeněk Merta. „Pokud si vezmete spotřebu konkrétního speciálního zdravotnického produktu na pracovišti, je dobré vědět základní možnosti, zda existuje produkt zaměnitelný nebo alespoň podobný. Je také dobré sledovat, jestli se na trh nechystá nový substitut či technologie. Soutěž bývá vypsána na 12, 24 nebo 48 měsíců, a když pak za půl roku přijde personál s totální novinkou, která zcela otočí nakupování daných výrobků, je soutěž k ničemu,“ vysvětluje Čeněk Merta. „Doporučuji maximálně využít předběžných tržních konzultací a zjistit, jaké varianty funkcionalit, které jsou zásadní, existují,“ radí také Michal Kobza s odkazem na rozhodnutí z letošního jara, kdy ÚOHS shodil výhodnou nabídku právě proto, že zadavatel nevhodně specifikoval, co vlastně chce.

Na druhou stranu je ovšem třeba mít dobře zmapovanou provázanost daného prostředku či materiálu s výkony a dalšími technologiemi, která někdy ani neumožňuje variabilitu. „Pokud spojitosti neznáte, vytváří to problémy a budete muset soutěž opakovat. Proto by v technické specifikaci měla být závislost stanovena,“ poukazuje Merta. „V poslední době víc a víc přistupujeme k tomu, že se soutěží spotřební zdravotní materiál a k tomu se dává jako podmínka vypůjčení technologie. Umožňuje to trochu ušetřit v investičních zdrojích a máme flexibilitu – když se objeví nová technologie, nejsme uzamčeni ve smlouvě na velmi dlouhé období,“ navrhuje možné řešení Radim Šenk. Nepodceňovat, ovšem ani nepřeceňovat je pak třeba i zkušenost zdravotnického personálu s danou technologií.

Novou výzvou jsou sdružené nákupy

Zatímco s využíváním kritéria kvality v tendrech jednotlivých nemocnic již máme nějaké zkušenosti, novou výzvou jsou centrální nákupy. „To, co projde v rámci individuální zakázky v rámci jedné nemocnice, už nemusí projít v rámci sdruženého nákupu. Některé dílčí zkušenosti z jednotlivých nemocnic jsou velmi těžko přenositelné do sdruženého nákupu – tam se asi nevyplatí úplně experimentovat. Přikláněl bych se proto k modelu kvalitu jasně definovat a soutěžit jen na cenu,“ domnívá se Wendler.

Z dosavadních informací přitom vyplývá, že u sdruženého nákupu iniciovaného ministerstvem zdravotnictví budou nákupy hodnoceny jednokriteriálně, tedy na základě ceny. Ještě půl roku zpátky ovšem ministr zdravotnictví Adam Vojtěch na kulatém stole Zdravotnického deníku zahrnutí kvality zdůraznil. „Těžko se v případě zdravotnických prostředků a podobně budeme bavit pouze o ceně, protože by to mělo vliv na nedostatečnou kvalitu – jsou to ty často omílané rukavice z Číny, které se trhají. To určitě nechceme a není cílem nákupu jen zohledňovat cenu,“ řekl tehdy ministr, který pak v nedávném rozhovoru pro ZD dodal, že zadání jde na odpovědnost pověřených nemocnic.

V rámci pilotního projektu sdružených nákupů by přitom mělo být pořízeno deset komodit – vedle šesti léčiv jde právě o vyšetřovací a operační rukavice, dále gázu a gázové komprese, plenkové kalhotky pro dospělé a injekční stříkačky (více zde). Zůstává tak otázkou, jak se bude u zmíněných rukavic řešit například otázka „ztráty reálného pocitu dotyku“, když není zakomponována v hodnotících kritériích. Budou-li nabízeny méně kvalitní zdravotnické prostředky, které z důvodu nejnižší ceny ve výběrovém řízení uspějí, může se pak také stát, že se prodraží kvůli vyšší spotřebě. V tuto chvíli nezbývá než počkat, jak výběrové řízení dopadne a zda obavy byly oprávněné.

Michaela Koubová