Po třech prohrách ve věci paragrafu 16 zaznamenala minulý týden ve čtvrtek Všeobecná zdravotní pojišťovna první vítězství. Městský soud v Praze totiž zamítl žalobu pacienta, který se soudil o úhradu imunoterapeutického přípravku Opdivo na metastatický melanom. Soud dospěl k závěru, že se nejednalo o jedinou možnost léčby – obvyklá je totiž léčba cytostatiky.
„Všeobecná zdravotní pojišťovna uspěla u Městského soudu v Praze ve sporu s pojištěncem, který požadoval úhradu onkologického léku Opdivo. Městský soud v Praze potvrdil, že pojišťovna je vázána indikačnímu kritérii stanovenými SÚKL a byť pojištěnec považuje tento lék oproti hrazené léčbě pro sebe za prospěšnější, tak jestliže jsou kritéria závazně stanovená, zdravotní pojišťovna nejenže nepochybila, ale ani nemá jinou možnost než postupovat podle nich,“ uvedl na konferenci Návrhy nutných legislativních úprav v oblasti úhrad léků a zdravotnických prostředků, kterou pořádala Academy of Healthcare Management, právník VZP Jan Kříž.
VZP loni v září zamítla žádost o úhradu Opdiva na paragraf 16 s odůvodněním, že nebyly naplněny podmínky pro mimořádnou úhradu, protože klient mohl být ve 2. linii paliativní terapie léčen v souladu s doporučením odborné společnosti a mezinárodních guidelines cytostatiky hrazenými ze systému veřejného zdravotního pojištění.
Soud dal za pravdu VZP v tom, že pokud SÚKL stanovil, že lze Opdivo použít jen v první linii léčby, je jeho rozhodnutí pro pojišťovnu závazné. V souvislosti s mimořádnou úhradou pak soud konstatoval, že se v případě žalobce nejedná o jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu. Ačkoliv z klinických studií vyplývá, že imunoterapie je účinnější než VZP navrhovaná a doporučovaná chemoterapie, nelze dovodit, že není alternativou k požadované imunoterapii. Podmínkou výjimečnosti se soud ve stručném odůvodnění nezabýval.
V dosavadních rozsudcích soudy přihlédly k výjimečnosti
Vedle uvedeného případu prohrála VZP ve věci paragrafu 16 dosud třikrát – jednou v souvislosti s úhradou přípravku Perjeta na karcinom prsu u těhotné pacientky (podrobně jsme psali zde), dále u léčby dívky s fenylketonurií a do třetice před několika týdny v případě chlapce s keratokonem, jemuž pojišťovna zamítla úhradu operace očí v ceně cca 13 tisíc korun a doporučila problém řešit brýlemi. Přinejmenším první dva rozsudky ovšem jednoznačně potvrzují, že výjimečná úhrada nemůže mít charakter systémového opatření a nemůže jít nad obecné principy hrazené péče.
„Soudci se nevyhýbají tomu, že limitujícím kritériem je omezený objem finančních prostředků. Toto limitující kritérium ale nemůže být uplatněno ve vztahu k jednotlivcům tak, aby z toho byl dovozen diskriminační přístup nebo libovolné podmínky pro přístup k hrazené péči. Mohli jsme se potkat s různými výklady – některými právníky jsou na toto téma pořádány semináře, které z mého pohledu nešťastně vzbuzují v pacientech neúměrná očekávání, že všechna soudní rozhodnutí dopadnou dobře. Z rozsudků vyplývá, že nelze zúžit výklad nároku na paragraf 16 jen na to, že neexistuje jiná alternativa léčby – rozsudky říkají, že by to při současném stavu medicíny způsobilo faktickou nevyužitelnost institutu výjimečně hrazené péče. Na druhou stranu ale to, že tu existuje léčivý přípravek, který má vyšší terapeutický účinek, neznamená automaticky to, že by měl být schválen. Soudci jsou toho názoru, že by to eliminovalo jakoukoliv úvahu o nákladové efektivitě terapie. Musí to tedy být kombinace – nejen jediná možnost léčby a nehrazená péče, ale také výjimečnost a specifičnost případů, kdy nelze postupovat paušálně,“ vysvětlila přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF Jolana Těšinová.
V případě úhrady přípravku Perjeta přitom byla specifičnost podle Těšinové dána tím, že šlo o těhotnou pacientku a soud dovodil, že tak neměla stejný přístup ke standardu léčby jako ostatní pacientky – v době těhotenství totiž nemohla čerpat standardně hrazenou léčbu, načež mohl inkriminovaný přípravek prodloužit její přežití. V druhém případě přihlédl soud k nízkému věku pacientky, která bylo od svých dvou let po dobu pěti let zařazena do klinické studie, díky níž nebyla odkázána pouze na dietu a během svého vědomého života tak nic jiného neznala.
VZP vede ve věci paragrafu 16 dalších 11 sporů. Dosavadní rozhodnutí jsou pouze na úrovni krajských soudů, sjednocení na úrovni Nejvyššího soudu, eventuálně Nejvyššího správního soudu prozatím nepadla.
Michaela Koubová
