Pandemie covid-19 ukázala, že poskytování zdravotní péče na dálku má ve zdravotnickém systému své místo. Nově nabyté zkušenosti bychom nyní měli přetavit do běžného života, tvrdí generální ředitel Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR David Kostka. Distanční péče podle něj uvolní kapacity lékařů, zvýší dostupnost péče a zapojí lékaře a lékařky, kteří z různých důvodů nemohou nebo nechtějí fyzicky ordinovat. Je však zapotřebí důkladné diskuse o tom, co se pod pojmem distanční péče vlastně rozumí a jak zajistit její kvalitu a účelnost, aby nepřevážily komerční cíle. Zdravotní pojišťovny již diskutují o základních principech nového kódu pro distanční komunikaci, nicméně je nutné změnit i zákony.
Co nám pandemie covidu-19 prozradila o distanční péči?
Především to, že má v systému poskytování zdravotní péče své místo. Zejména v kritickém období na začátku nám hodně pomohla. Jak z hlediska pacientů, kteří se báli dorazit k doktorovi, tak i poskytovatelů, kteří z počátku neměli dostatek ochranných prostředků a celkem oprávněně se obávali nákazy. Zjistili jsme, že to není vůbec špatné, a proto bychom ji rádi přetavili do normálního života a našim klientům nabízeli jako možnou alternativu standardního kontaktu s lékařem v situacích, kdy to lze. Vyžaduje si to však důkladně vyhodnocení, co je opravdu efektivní a přínosné, taky legální, a to z hlediska poskytovatelů, pojišťoven a hlavně pacientů, protože o ty nám jde samozřejmě nejvíc. Musí se ošetřit nejen technická a praktická stránka věci, ale také ověření identity pacienty a bezpečnost osobních dat.
Ukázaly se během pandemie nějaké limity distanční péče? Nesplnila očekávání nebo se objevila rizika?
Jsou samozřejmě věci, na které se musí dát pozor jako je nadužívání péče ze strany nejen pacientů, ale i lékařů, kteří možná měli tendenci si tím trochu usnadnit práci. Za distanční péči nelze považovat každý telefonát nebo chat nad deset minut. A samozřejmě je to otázka povahy a obsahu konzultace a eventuelně i léčby samotné, tedy garance jejího účelu a kvality, aby byla lege artis, a také charakteru – jsou diagnózy nebo stavy, které do sféry distanční péče jednoduše nepatří, jako například akutní bolesti břicha, bolesti na hrudi, apod. Ty nevyřešíte nikdy po telefonu, je nutný fyzický kontakt pacienta a s lékařem, fyzikální vyšetření pacienta.
U našeho nedávného kulatého stolu se odborníci shodli na tom, že se musí jednat o doplněk, nikoli náhražku zdravotní péče. Podle nich je vždycky nutný kontakt pacienta s lékařem. Jak to vidíte Vy?
Podle mého názoru jsou situace, kdy není fyzický kontakt vždy u všech pacientů nezbytně nutný. Vystavení eNeschopenky, žádanky na laboratorní vyšetření před preventivní prohlídkou nebo operačním zákrokem v nemocnici, eReceptu u chronicky nemocných ale stabilizovaných pacientů, jejich edukace – úprava zavedené medikace a podobně. To jsou prostě věci, které se dají řešit a vyřešit na dálku.
Měli bychom tedy hovořit spíše o jakési kombinaci distanční péče a fyzického kontaktu jako třeba v případě eReceptů?
Přesně tak. Například při sledování chronického pacienta, který může distančně hlásit svoji váhu či hodnoty doma změřeného krevního tlaku a tepové frekvence, nebo kontrole dodržování léčebného plánu, kdy není nutné ho vždy vidět fyzicky. Lékař si pacienta pozve až v okamžiku, kdy je to potřeba. Diabetici mohou mít doma glukometr, a pokud ukazuje standardní hodnoty, tato forma sledování stačí. V případě výkyvu navštíví lékaře. Trendem budoucnosti bude intenzivnější využívání chytrých mobilních aplikací a přístrojů.
Může distanční péče něčím přispět i ke zlepšení zdravotnického systému, třeba v rámci probíhající reformy primární péče?
Určitě. Česká republika je známá tím, že má v rámci Evropy vysoký počet kontaktů s lékařem. Skoro bych řekl, že Češi jsou zhýčkaní, nejraději by měli lékaře přímo vedle sebe a chodili k němu s každou malou bolístkou. Distanční péče to může pomoci změnit. Uvolní se tím kapacity lékařů pro pacienty, kteří jejich péči opravdu potřebují, lékaři si budou moci lépe a efektivněji řídit průchod pacientů svými ordinacemi a nakonec i celým systémem. Zvýší se také dostupnost péče v lokalitách, kde je stále víc a víc komplikovanější sehnat lékaře. Zároveň se nabízí možnost zapojit lékaře, kteří už nechtějí nebo kvůli věku či nemoci nemohou ordinovat, nebo lékařky na mateřské dovolené. A všichni také víme, jak to vypadá s počtem a průměrným věkem praktických lékařů. Možná by se tím zvýšil zájem studentů medicíny o obor praktické lékařství. Distanční péči lze také využít k edukaci chronického pacienta v procesu léčby nebo konzultaci nežádoucí interakce léků, ve hře je určitě i sdílení znalostí mezi lékaři v jedné platformě. Možností je samozřejmě mnoho.
I v souvislosti s dohodovacím řízením probíhá diskuse o tom, jak lékaře bonifikovat, aby nebyli hodnoceni jen kapitační platbou. Mohla by se tato bonifikace týkat i telemedicíny?
V rámci Dohodovacího řízení pro rok 2021 proběhla debata o základních principech nového kódu pro distanční komunikaci. Nový kód by měli mít možnost využívat jak praktičtí lékaři, tak ambulantní specialisté. V případě praktických lékařů je na stole úvaha o úhradě výkonu nad rámec kapitační platby, což je určitá forma bonifikace.
Stačí se tedy s lékaři pouze dohodnout?
Provizorně ano, ale je také třeba dobře distanční péči právně zakotvit. V současné chvíli není zákonem uspokojivě ukotvena a bez toho to nejde. V období vázaném na nouzový stav jsme sice umožnili vykazovat poskytování zdravotní péče distančním způsobem pomocí kódu klinického cíleného vyšetření s epizodou kontaktu (u praktických lékařů jen epizodu kontaktu, jelikož výkon klinického cíleného vyšetření je součástí kapitace), ale toto mimořádné opatření skončilo 18. května. Nyní mohou lékaři pouze vystavit eRecept či eNeschopenku v rámci standardně hrazené telefonické konzultace.
Takže je zapotřebí změnit zákon o veřejném zdravotním pojištění? Přijetí nové legislativy je ale velmi zdlouhavý proces.
Zapotřebí je změnit zákon o zdravotních službách, podle něhož je poskytování zdravotních služeb vázáno zásadně na místo provozování zdravotnického zařízení. Výkon by zase měl být součástí vyhlášky, kterou ministerstvo zdravotnictví vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Návrh nového kódu pro distanční komunikaci již připravuje Svaz zdravotních pojišťoven. Pokud vše půjde jak má, nabídnou v nejbližších týdnech svazové zdravotní pojišťovny nový kód k nasmlouvání a úhradě ambulantním poskytovatelům zdravotních služeb. VZP jde sice trochu vlastní cestou, ale předpokládám, že se někde sejdeme.
Jaké jsou další, nelegislativní, bariéry, které mohou rozvoji distanční péče bránit?
Obecně určitá nedůvěra pacientů i poskytovatelů vůči této formě péče. Jsme však přesvědčeni, že má budoucnost. Je proto zapotřebí postupovat rozvážně a na základě vzájemného dialogu. Chceme spolupracovat s důvěryhodnými organizacemi, jejichž nabídka bude široká a poctivá. Určitě je nutná i osvěta, aby pacienti i lékaři věděli, jak celý proces probíhá, jaké jsou výhody, ale také limity. Jednoduše je nezbytné u všech nastavit správná očekávání.
Měla by být distanční péče navázána na zdravotnické zařízení nebo by mohla i na zprostředkovatelskou síť?
Podle mne není vazba na konkrétní zařízení vždy úplně nutná. Pokud je společnost schopna odkázat pacienta dále na kvalitní lékaře či poskytovatele, tak to jako problém nevidím. Pokud ale máte za sebou nějaké zdravotnické zařízení, tak je to asi bezpečnější a jednodušší. Na druhou stranu je však složitější a velice nákladné vytvořit kvalitní síť, pokud by se mělo jednat o celorepublikovou službu. Velmi také záleží na tom, jaký typ zdravotního problému řešíte. V případě dlouhodobé péče a chronických pacientů lze očekávat, že služba bude napojena na síť zdravotnických zařízení. U jednorázových akutních problémů to není vždy nutné, zprostředkuje se prvotní konzultace, která pacienta uklidní nebo nasměruje do lékárny či k doktorovi.
Jak zajistit bezpečnost dat pacienta?
To je na domluvě s právníky, aby se zajistila bezpečná identifikace klienta a nedostal se do spárů neseriózní firmy. Ale to už umíme. I v rámci naší asistenční služby Lékař na telefonu jsme si již vyzkoušeli a vychytali, jak ověřit identifikaci volajícího. Víme, o koho se jedná, že to je náš pojištěnec. Problematika zabezpečeného přenosu a sdílení citlivých dat je v dnešní době určitě řešitelná. Ze strany pacientů vnímám poměrně velikou ochotu sdílet o sobě citlivé informace, obzvlášť pokud mají akutní problémy. Jakákoliv data mohou být samozřejmě v hledáčku mnohých „nekalých“ subjektů, takže opatrnost je jednoznačně na místě.
Na českém trhu působí v této oblasti několik subjektů. Na co je třeba si při hledání partnera dát pozor?
Hlavní otázkou je vždy seriózní přístup, kvalita, rozsah služeb, vhodnost jejich použití na vybraný segment nebo diagnózu. Někdy bohužel převažují komerční cíle. Určitě bychom nechtěli spolupracovat se společností, která by nebyla schopná pacientovi podat vysvětlení a doporučit východisko z jeho situace nebo kvalitní zdravotnické zařízení. Vše musí probíhat v režimu lege artis a nesmíme zapomínat, že subjekt musí v rámci případného forenzního šetření nést plnou odpovědnost za své aktivity.
Jaká data chcete při tom sledovat?
Nemám teď pevně daný seznam, ale jde především o počet kontaktů, rychlost odbavení, validace a shoda doporučeného řešení lékařem, celkové náklady, návratnost klientů, nejčastější dotazy a data ohledně spokojenosti klientů. Ta je zatím v případě naší pojišťovny přes devadesát procent pozitivní. Pokud byly stížnosti, tak spíš šlo o formu, nikoli obsah, komunikace s lékařem, který byl třeba přepracovaný a ne úplně přívětivý.
Nedávno jste informovali o zahájení spolupráce se společností EUC a její Virtuální klinikou. Jak se osvědčuje?
Jsme otevření i vůči jiným modelům, ale tento je dobrým základem pro další diskusi o tom, která cesta je lepší. Nyní musí proběhnout debata mezi poskytovateli, pojišťovnami i pacientskými organizacemi a musí vzniknout nějaký dohodnutý rámec toho, co se pod pojmem distanční péče rozumí. Cílem by mělo být nastavit systém tak, abychom podpořili ty subjekty, které poskytují distanční péči v požadovaném rozsahu a budeme schopni měřit jejich kvalitu, efektivitu a účelnost. Tuto diskusi však nesmíme vést způsobem, který veřejnost znejistí, aby to pak celý projekt nepohřbilo. Je nutné vysvětlovat, že distanční péče přináší benefity pro všechny strany, ale zároveň že nic není černobílé. Pacienti mají po zkušenosti s covidem poměrně vysoká očekávání a je teď na odborné veřejnosti, aby je trochu zkorigovala a nastavila tak, aby byla relevantní. Na západ od nás se jedná o celkem běžný trend, tak proč by to nemělo jít i zde.
Kdo by tuto diskusi měl vést?
Uchopit by to měl především regulátor, tedy ministerstvo, a zapojit poskytovatele, pojišťovny i pacientské organizace. Musí to být někdo, kdo stojí nad všemi, nemůže se toho chopit třeba jedna pojišťovna. To by nedopadlo dobře. Mám však pocit, že samo ministerstvo do toho asi nepůjde. Bude třeba je trochu postrčit. Jsem si ale vědom, že v současné době jsou poměrně zahlcení.
Přinese distanční péče pojišťovně nové náklady?
Nějaké náklady to určitě mít bude, ale myslím, že nebudou tak fatální, aby nás to vykrvácelo. Vnímáme distanční péči jako přínos, který se vyplatí, pokud je do procesu péče integrovaná správným způsobem. Druhá věc je, že chceme distanční péči nabízet třeba i firmám jako projekt pro jejich zaměstnance. Těm by zajišťoval preventivní i kurativní péči a firmě zase zdravé zaměstnance.
Tomáš Cikrt, Helena Sedláčková
