Transplantace je pro lidi, jimž nefungují ledviny, jedinou šancí na normální život, ve kterém nejsou závislí na dialýze. Někdy ale musí lékaři zákrok náležitě zvážit. Jedním takovým případem jsou starší pacienti, kde je kromě otázky benefitu pro nemocného ve hře také to, zda tak o možnost transplantace nepřichází mladší pacient s delší životní perspektivou. Tento problém v rámci sítě Eurotransplant vyřešil seniorský program, v němž se starším příjemcům transplantují ledviny starších dárců, které by se pro mladší nehodily. Do složité situace se ale lékař může dostat i tehdy, pokud chce orgán darovat živý člověk. Jak známo, lékař nesmí pacientům škodit, což je ale v tomto případě velmi ožehavá otázka. I když je riziko úmrtí při zákroku velmi, velmi malé, dárce je pak odkázán na život s jednou ledvinou – a i když podle studií v krátkodobějším horizontu tito lidé nestrádají, po 15, 20 letech mají sami vyšší riziko, že skončí na dialýze. Kontroverzním otázkám v oblasti transplantací ledvin se věnovali odborníci na 38. Kongresu České nefrologické společnosti, který probíhal virtuálně od 7. do 11. prosince.
„Smyslem transplantace ledviny je delší přežití, ale hlavně lepší kvalita života než na chronické dialýze. Jak víme, zvyšuje se věk dialyzovaných nemocných, a tím, jak stoupá věkový průměr, zvyšuje se i věk čekatelů na transplantaci ledviny. Tento fakt s sebou nese kontroverzi. Když víme, že ve větším věku je kratší doba dožití a vyšší incidence úmrtí s funkčním štěpem, je otázka, zda jsou transplantace smysluplné. Navíc je stále nedostatek kadaverózních dárců. Otázka tedy zní, zda neohrozíme naše seniory transplantací ledviny, a současně zda si na druhé straně nesnížíme pool nedostatkových orgánů k transplantaci,“ načrtává Soňa Štěpánková z transplantačního oddělení CKTCH Brno.
Data z amerického registru porovnávající dobu přežití na dialýze a po transplantaci ale ukazují, že pacienti nad 60 let mají z transplantace benefit. I v Evropě tak roste věk transplantovaných – v letech 2016 a 2017 bylo v evropských transplantačních centrech přes 60 let 40 procentům příjemců.
Loni publikovaná francouzská studie zaměřující se na pacienty nad 70 let přitom ukázala, že 5leté přežití dosáhlo 68 procent, přičemž skoro za polovinou úmrtí stály infekce a za čtvrtinou kardiovaskulární příhody. Další studie, která zahrnovala 5700 pacientů sledovaných v období od roku 1990 do roku 2004 (přes 2000 z nich bylo transplantováno, z toho 360 od živých dárců), ukázala, že transplantovaní pacienti nad 70 let měli o 41 procent nižší riziko úmrtí ve srovnání se svými vrstevníky na čekací listině na transplantaci. Na druhou stranu však v prvních čtyřech měsících měli transplantovaní vyšší riziko úmrtí než kontrolní skupina, poté už byl ale benefit zákroku jednoznačný. Podobné výsledky zaznamenala francouzská studie se 42 tisíci pacienty sledovanými v letech 2002 až 2013 (900 z nich bylo transplantováno).
„To je důležitý fakt, na který je třeba upozornit naše nemocné, pokud je ve vyšším věku chceme nahlásit do čekací listiny. Prvních šest měsíců mají lidé po transplantaci vyšší riziko úmrtí, rozdíl je vidět zejména během prvních tří měsíců. Počínaje šestým měsícem se křivka prolamuje a ve skupině, která podstoupila transplantaci, je v porovnání s kohortou dialyzovaných jednoznačný benefit,“ konstatuje Soňa Štěpánková. Zároveň je nutno počítat s tím, že starší lidé mívají horší toleranci imunosuprese, častěji je trápí infekce, obvykle močových cest, je u nich vyšší riziko pooperačního deliria a kardiovaskulárních komplikací.
Podle Štěpánkové má přitom transplantace benefit pro pacienty do 75 let, pak už je přínos velmi diskutabilní. Mezi rizikové faktory, které je u starších pacientů nutno zvážit, patří také cukrovka, onemocnění srdce a periferních tepen, CHOPN, BMI pod 25, křehkost pacienta a horší kognitivní funkce. Rizikem pak je i delší doba strávená na dialýze. Biologický věk a polymorbidita jsou velmi zásadní pro výsledek zákroku – pokud je starší pacient v dobrém stavu, dosahuje pětileté přežití po transplantaci až 80 procent, zatímco u lidí polymorbidních jen mírně přes 50 procent.
Problémem je ale i další aspekt – limitované množství orgánů od zemřelých dárců a jejich využití tak, aby nebyli ochuzeni mladší čekatelé. Země, které jsou zapojeny do evropské sítě Eurotransplant, proto využívají program s názvem Eurotransplant Senior Program (ESP). V jeho rámci dostávají lidé nad 65 let orgány od zemřelých dárců taktéž nad 65 let věku. Pětileté přežití je sice v tomto programu mírně horší, ale nijak dramaticky.
„Program se osvědčil a výsledky jsou akceptovatelné. Pro příjemce 65 let plus můžeme alokovat starší ledviny a benefit je průkazný. Pokud jde o kratší přežití štěpů, je tento vliv daleko více vidět u mladších příjemců, kteří mají delší dobu dožití,“ říká Soňa Štěpánková. Česko sice součástí Eurotransplantu není, i u nás ale lze zohlednit marginalitu dárce pro příjemce. Princip je tedy možno aplikovat, i když ne na systémové úrovni.
Dárcovství ledvin je obrovská pomoc, má ale i svá rizika
Zatímco kolem 80 procent transplantací ledvin v EU probíhá od zemřelých dárců, 20 procent pochází od dárců žijících (v ČR to bylo v roce 2018 devět procent). Ačkoliv mají tyto transplantace pro příjemce lepší výsledky, je u nich jedno velké ale.
„Žijící dárce ledviny podstupuje zákrok, který pro jeho zdraví nepřináší bezprostřední benefit, protože účel zákroku je pomoci spřízněnému příjemci. Z tohoto pohledu je pro nás zcela kritické dbát na bezpečnost takovéhoto zákroku, a to nejen z krátkodobého hlediska, ale musíme také znát bezpečnostní údaje z dlouhodobého pohledu,“ podtrhává profesor Tomáš Reischig, vedoucí nefrologie I. interní kliniky FN Plzeň.
Perioperační mortalita je sice u dárců velmi nízká, kolem 0,03 procenta, jsou tu ale dlouhodobá rizika. Dochází totiž ke snížení funkce ledvin zhruba o třetinu, zvyšuje se riziko hypertenze a možné je také riziko proteinurie.
„Všechny tyto tři faktory, nejzásadněji snížení glomerulární filtrace, zvlášť pokud se jedná pod 60 ml za minutu, jsou v obecné populaci spojené se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, nejen morbidity, ale i mortality,“ shrnuje Tomáš Reischig.
Rozvoj transplantací od žijícího dárce byl přitom postaven i na tom, že ze studií srovnávajících dárce s obecnou populací jednotně vycházelo nižší riziko úmrtí dárců a také selhání ledvin. Kontrolní skupina ovšem nebyla zvolena vhodně – dárci ledvin bývají velmi důkladně vyšetřeni, a ne každý z obecné populace se dárcem může stát. Dvě velké studie z roku 2014 již zvolily kontrolní skupinu správně, takže z obecné populace vyselektovaly skupinu osob zdravých natolik, že by se mohly stát dárci ledviny. A v obou studiích se ukázalo, že riziko terminálního selhání ledvin vyžadujícího náhradu je u dárců o 7 – 10 krát vyšší v porovnání s kontrolní skupinou. V absolutních číslech jde ale o čísla velmi malá, v 15letém horizontu od darování je riziko selhání ledvin 0,3 procenta, u kontrolní skupiny pak šlo o 0,04 procenta. Co se týče celoživotních vyhlídek, jsou už čísla nepřesná, protože skupiny byly sledovány po omezenou dobu, ovšem počítá se, že u dárců dojde k 93 případům na 10 tisíc dárců, zatímco u potenciálních dárců jde o 14 případů. Obecná populace pak má přes 300 případů na 10 tisíc lidí.
Další studie ukazují, že k rozvoji selhání po dárcovství ledviny dochází pozdě, střední doba se pohybuje kolem 20 let po darování. Rizikovým faktorem je mladý věk v době dárcovství, vysoké BMI, kouření, mužské pohlaví a zejména biologická příbuznost prvního stupně s příjemcem orgánu. K nárůstu výskytu selhání ledvin u dárců začíná docházet po deseti a více letech od darování (v prvních deseti letech jde o 10 případů na 10 tisíc dárců, ve 25. roce po darování jde o 85/10 tisíc dárců. Příčinami bývá cukrovka a problémy s ní spojené, hypertenzní nefroskleróza a glomerulonefritida (zde ale riziko časem nestoupá).
„Zvláště u mladých pacientů, kdy můžeme velmi těžko predikovat budoucí vznik diabetu a hypertenze, je pro nás velmi těžké predikovat i riziko poškození ledvin,“ upozorňuje Tomáš Reischig. Podle něj přitom také transplantovaný orgán od dárce, který později potřeboval náhradu funkce ledviny, mívá nižší přežívání. Nepoznané genetické riziko si tak s sebou může dárce nést od počátku.
Na druhou stranu ovšem u dárců dochází po skokovém snížení funkce po odebrání ledviny k dlouhodobému kompenzatornímu zvyšování glomerulární filtrace,nejvíce během pěti let od darování. Oproti tomu u potenciálních dárců dochází k postupné ztrátě filtrace o necelý jeden ml za minutu ročně.
Ve hře jsou i starší živí dárci ledviny. Ideální jsou pro starší příjemce
Co se týče kardiovaskulárního rizika dárců, uvádí se 19 procentní relativní zvýšení rizika vzniku nové hypertenze; u bělošské populace je po 15 letech po darování hypertenzí 23 procent, u černochů jde o 42 procent. Pokud navíc u dárce nově vznikne hypertenze, zmizí kompenzatorní navyšování filtrace. Nejvyšším rizikem je vedle rodinné anamnézy hyperlipidémie v době darování.
„My bychom samozřejmě chtěli vědět, jestli může darování ledviny ovlivnit dlouhodobou mortalitu. Několik dobře designovaných studií ukazuje, že deset let po darování není mortalita negativně ovlivněna, nicméně studie z Norska s nejdelší dobou sledování, střední doba byla 15 let, ukázala, že po 15. roce dochází k nárůstu celkové a kardiovaskulární mortality u skupiny dárců ledvin. V absolutním rozdílu to není úplně zanedbatelné – po 25 letech jde o pětiprocentní rozdíl. Recentní metaanalýza sice neprokazuje negativní mortalitní vliv po darování ledviny ve skupině dobře designovaných studií, z toho se ale norská studie vymyká. Existuje tu však zásadní faktor, který příčinnou souvislost se zvýšením kardiovaskulární morbidity zpochybňuje, a to je genetická příbuznost dárců ledvin v norské studii. Zde totiž bylo 80 procent dárců geneticky příbuzných příjemci, a je známá věc, že osoba v prvním stupni příbuznosti s člověkem, který má terminální selhání ledvin, má nejen zvýšené riziko selhání ledvin, ale také se o relativních deset procent zvyšuje mortalita,“ vysvětluje profesor Reischig.
Navzdory výše popsaným rizikům, která by měl potenciální dárce znát, tu ale zůstává velký benefit pro příjemce. Ve hře jsou nejen lepší výsledky transplantace od živého dárce (ta se ale projevuje až v delším časovém horizontu; střední doba funkce štěpu od žijícího dárce je podle amerických dat plus čtyři roky), ale také zkrácení čekání na orgán.
I když má orgán od živého dárce největší benefity u příjemce, u něhož se předpokládá, že má před sebou více let života, tento typ darování je vhodný i pro pacienty ve vyšším věku – zde je ovšem výhodné mít i dárce v seniorním věku. „U starších příjemců, kteří mají potenciálního žijícího dárce, je třeba preferovat dárce ve vyšším věku, protože je to bezpečné a i predikce rizika pro dárce je pro nás snazší než u mladého. Co se týče potenciálu dlouhodobé funkce, nemusíme mluvit o horizontu 20 let života, takže nemusíme spekulovat, že má starší dárce možná o něco horší kvalitu štěpu,“ říká Tomáš Reischig s tím, že nejstarší živou dárkyní v plzeňském centru byla 74letá žena, která darovala ledvinu svému synovi.„Správná volba staršího dárce je zde eticky i emočně vhodná. Je to dobrá cesta, jak umožnit transplantaci této skupině jedinců,“ uzavírá Soňa Štěpánková.
Michaela Koubová
