Místo hospitalizací jednodenní péče či konec celoživotního sledování nerizikových pacientů – to jsou některé z trendů, jimiž by se postupně měla vydat i česká onkologie. V tuto chvíli jí v tom ovšem brání v prvním případě nedostatečná úhrada, v druhém zastaralá vyhláška. Bez těchto a dalších změn ale budou onkologové jen těžko zvládat péči o rostoucí množství pacientů, nemluvě o zajišťování nákladné inovativní léčby. Problematice se na summitu Ekonomika zdravotnictví, který uspořádalo ve dnech 18. až 20. října vydavatelství Media Network, věnoval ředitel Masarykova onkologického ústavu Marek Svoboda.
Česká onkologie se má čím chlubit – i když na zdravotní péči dáváme méně, než řada vyspělých zemí, při porovnání 26 evropských států jsme podle časopisu The Economist a Světové onkologické iniciativy z hlediska připravenosti onkologické péče a schopnosti absorbovat novinky na osmém místě. Z pohledu dostupnosti úhrady inovativních léků jsme pak podle posledních čísel na 11. místě, přičemž jsme všechny východoevropské země nechali za námi.
I českou onkologii však do budoucna nepochybně čekají změny. Je totiž nevyhnutelná úprava struktury poskytované péče ve smyslu posilování ambulancí. Důvodem je roční nárůst prevalence o tři až čtyři procenta, kdy dnes máme kolem 600 tisíc léčených či vyléčených pacientů – a počty dál porostou, protože u většiny diagnóz se daří v I. a II. stadiu dosahovat pětiletého přežití nad 80 procent. V roce 2030 tak podle predikcí budeme mít v Česku 790 tisíc lidí, kteří prodělali rakovinu.
„Za posledních dvacet let se v Masarykově onkologickém ústavu zdvojnásobil počet ambulantních vyšetření a klesá počet hospitalizací. Byť tu máme CZ-DRG, není na to systém z hlediska ambulantní péče připraven. Za některé výkony jsou úhrady, ale kód cílené vyšetření onkologem stále zůstává 250 korun. Pokud nedojde ke změně, nebudeme schopni novým pacientům nabídnout čas a poskytnout prostor, který potřebují,“ poukazuje Marek Svoboda s tím, že dnes posilování ambulantní péče na úkor hospitalizací nepokrývá náklady nemocnice.
Jednání na úpravě úhrad ošetřovacího dne s délkou pobytu 12 hodin na onkologickém stacionáři začala s pojišťovnami již v roce 2019 a návrh z roku 2020 počítal se třemi variantami s úhradou 920 až 1544 korun. Při přepočtu nákladů na jednoho pacienta na stacionáři však dnes péče stojí 3282 korun včetně režií, takže by za současných podmínek nemocnice na převodu pacientů do ambulantní péče stejně prodělávala.
A je tu ještě jedna komplikace – totiž zatížení ambulancí dispenzarizovanými. Mezi pacienty v ambulancích MOÚ jich je dnes celých 43 procent již vyléčeno. Stále tu totiž máme přežitou vyhlášku z roku 2012, podle níž je třeba onkologické pacienty celoživotně sledovat.
„Už jsme se to snažili ve spolupráci s praktickými lékaři v roce 2019 nějakým způsobem změnit a část pacientů předáváme do jejich péče. To ale není správný postup – mělo by to být pro pacienty, kteří si přejí aktivní sledování. My se ale musíme dostat tam, kde je západní Evropa. Pokud pacient po pěti letech nemá zvýšené riziko relapsu, končí – je zdravý a normálně se zařazuje do péče praktického lékaře bez nutnosti dalšího speciálního sledování. Jinak to totiž kvůli počtu pacientů nebude možné, v ambulancích bychom nedělali nic jiného, než vyšetřovali zdravé lidi, kde je riziko návratu onemocnění minimální,“ vysvětluje Svoboda.
V tuto chvíli MOÚ předává do péče praktiků kolem stovky pacientů měsíčně, tři až čtyři stovky jich ale přicházejí. Noví pacienti přitom potřebují mnohem častější a náročnější péči než ti vyléčení, kteří přecházejí k praktickým lékařům.
Regulace ambulantních specialistů
Dalším tématem, na který je třeba se podle Svobody zaměřit, je dlouhodobá udržitelnost vysoké kvality onkologické péče, a to jak v oblasti inovací, tak lidských zdrojů. U lidí je přitom na místě odstraňovat bariéry ve vzdělávání lékařů i dalších zdravotníků. Zároveň by mělo dojít k větší regulaci v oblasti specializované ambulantní péče tak, aby se množství ambulantních specialistů racionalizovalo.
„Tato péče totiž pak dále generuje zatížení nemocnic, protože každý specialista, když něco nalezne, si dál vyžádá vyšetření. Rozhodně bychom také měli posilovat zapojení ambulantních lékařů do zajištění akutní péče mimo běžnou pracovní dobu. Pokud tyto dvě oblasti naplníme, nebudeme zbytečně prodražovat osobní náklady. Když nemocnice nemá vzdělávací program a shání primáře, musí ho přeplácet třeba na úrovni 50 procent,“ poukazuje Marek Svoboda.
V oblasti inovativních léků pak Svoboda doporučuje hodnocení klinického benefitu při stanovení úhrady, častější individuální revize cen a úhrad, cost-sharingová schémata a outcome-based mechanizmy či generifikaci.
Klinických studií ubývá
A jak je na tom dnes Masarykův onkologický ústav z hlediska hospodaření? Jeho příjmy by se letos měly vyšplhat na skoro 2,4 miliardy. Většinu, celkem 86 procent, tvoří tržby od zdravotních pojišťoven, desítky milionů pak plynou například z lékárny, dotací, grantů či za preventivní prohlídky a od samoplátců. Zvláštní kapitolou jsou pak klinické studie.
„Naprostá většina výnosů jde nahoru, kde ale máme problém, jsou tržby za klinická hodnocení. Když se na to podíváme z pohledu struktury příjmů po letech v procentech z celkových výnosů, vidíme, že největší problém zůstává u tržeb z klinických hodnocení. Je to sice procentuálně malé číslo – bavíme se asi o 40 milionech ročně, tedy zhruba dvou procentech z celkových tržeb, ale má to poměrně zásadní význam, protože těchto 40 milionů v tržbách dokáže zdravotní pojišťovně ušetřit 200 až 300 milionů na lécích pro pacienty, kteří by běžně byli indikováni k onkologické léčbě,“ vysvětluje Marek Svoboda. „Pokud by byla Česká republika v klinických hodnoceních pro zahraniční firmy atraktivní, můžeme významně vydělat a ještě ušetřit zdravotnímu pojištění. Bohužel se tu ale děje něco, co nejsme schopni ovlivnit. Pro nadnárodní firmy jsme malá země a nejsme schopni zajistit na více místech víc pacientů zařazených do studií,“ dodává Svoboda.
Co se týče nákladů MOÚ, ty by letos měly dosáhnout zhruba 2,35 miliardy korun. Největší část jde na osobní náklady, které bez covidových odměn tvořily 39 procent (více než 911 milionů). V patách jim jsou náklady na léky a spotřební zdravotní materiál, na které dá nemocnice 883 milionů (jen náklady na centrové léky tvoří 27 procent výnosů od zdravotních pojišťoven). Na třetím místě v tabulce nákladů jsou pak odpisy majetku, které spolknou sedm procent.
„Poměrně výrazný je v letech nárůst centrové léčby. Je to velice důležitá položka, protože se snažíme v rámci centrálních nákupů a výběrových řízení co nejvíce na těchto lécích ušetřit, přitom z nich nemáme ani marži – i když neříkám, že by to mělo být o marži. Určitě by tu ale měl být nějaký výkon, který by nám pomohl náklady minimálně na úrovni lékárny, vyskladnění a dalších provozních věcí zhodnotit,“ říká k tomu Marek Svoboda.
Plusy a minusy DRG
Ačkoliv pandemie znamenala pro MOÚ náročné období, ekonomicky zůstala nemocnice stabilní – a to i díky zapojení do projektu DRG Restart. I když nemocnici poklesla hospitalizační péče (na lůžkách zůstali komplikovanější pacienti, jinak byla snaha je převádět do ambulantní péče), díky správnému vykazování se podařilo udržet stejný case mix.
Přesto má ale CZ-DRG pro ústav i méně příznivou stránku. Kvůli svému jednostrannému zaměření a superspecializaci totiž nesplňuje podmínky pro získání vyšší základní sazby pro úhrady zdravotní péče, která vyžaduje minimálně tři centra vysoce specializované péče. To vede k podfinancování lůžkové péče s individuální základní sazbou 35 až 44 tisíc korun.
Příkladem budiž léčba karcinomu prostaty. I když je MOÚ jedním z největších center vysoce specializované onkourologické péče v ČR, toto centrum se nepočítá pro stanovení vyšší základní sazby. Robotická operace prostaty, která má nižší case mix index než laparoskopická operace, tak ústavu generuje ztrátu až 42 tisíc korun oproti laparoskopickému zákroku.
Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
