Veľa ľudí myslí cez peňaženku a keď sa im niečo vyplatí finančne, tak to aj urobia. Apelovanie na zdravý rozum nie vždy funguje. Myslí si to Michal Špaňár, generálny riaditeľ Union zdravotnej poisťovne. Konštatuje, že doplnkové zdravotné poistenie by prinieslo ďalšie peniaze do systému a pribudne tak prvok, ktorý odstráni rovnostárstvo. „Som zástancom solidarity, ale rovnostárstvo nie je solidarita,“ hovorí Michal Špaňár v rozhovore pre Zdravotnický deník.
Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a aj Útvar hodnoty za peniaze zverejnili analýzu, podľa ktorej sa deje veľa podvodov pri prepoisťovaní klientov. Sú ľudia, ktorá za desať rokov zmenili šesťkrát zdravotnú poisťovňu. Čo si o tom myslíte?
Myslím, že ide o objem klientov, ktorý je úplne zanedbateľný k celkovému množstvu poistencov. U nás je každý klient vítaný. Vieme, že tento problém existuje a snažíme sa ho minimalizovať. Ustrážiť také množstvo spolupracovníkov, aby fungovali na sto percent vo všetkom, nie je jednoduché. Máme množstvo kontrol, ktorými všetci naši spolupracovníci musia prechádzať. Snažíme sa znižovať počet „turistov“ medzi poisťovňami. Myslím však, že toto nie je hlavný problém slovenského zdravotníctva.
Ako by ste definovali váš poistenecký kmeň?
Je rovnaký ako v každej inej poisťovni. Pri tých veľkých štatistických dátach zázračné rozdiely nie sú. V štátnej poisťovni je viac starších poistencov a viac starších znamená viac chorých. Preto máme prerozdelenie z nášho poistného, práve na ten chorý poistný kmeň platíme potom my ostatní obrovské sumy peňazí naviac. Máme o niečo mladší kmeň, o niečo viac samoplatiteľov. Ale treba povedať, že veľa samostatne zárobkových osôb platí minimálne zdravotné poistenie.
Do prevencie by sa mal zapojiť štát
Slováci málo chodia na preventívne prehliadky. Keď napríklad poisťovňa Union rozoslala množstvo pozvánok na mamografiu, odozva bola skoro minimálna. Ako presvedčiť ľudí, aby na preventívne prehliadky chodili? Je predsa dokázané, že každé euro vložené do prevencie sa vráti mnohonásobne.
Je racionálne chodiť na preventívne kontroly. Ale pritom bojujete zo stereotypmi, bojujete s tým, že sa niekto bojí zlej správy. Je to často iracionálny boj. My sme ako jedni s prvých začali veľmi aktívne s prevenciou vo všetkých možných odvetviach. Do tejto oblasti by sa mal zapojiť aj štát. Napríklad by sa mohla urobiť veľká televízna kampaň, ktorá by ľuďom vysvetlila, že prevencia má naozaj zmysel a môže zabrániť tragédii. Hľadáme, kde by sme v tomto mohli pomôcť, komunikujeme s ambulantnými lekármi či riešime motivačné schémy prevencie. Myslím však, že úplne najviac by pomohlo, keby bola nejaká spoluúčasť pacienta. Napríklad, ako je to v Holandsku, kde keď niekto chodí na preventívky, tak platí na zdravotné poistenie o niečo menej ako ten, čo nechodí. Veľa ľudí myslí aj cez peňaženku a keď sa im niečo vyplatí aj finančne, tak to urobia. Apelovanie na zdravý rozum nie vždy funguje.
Myslím, že to by uvítali všetky zdravotné poisťovne. Ako sa ale k tomu stavajú tí, čo o tom rozhodujú?
To je to, že o tom nerozhodujeme my. Opakovane sme to navrhovali a tvrdíme, že je potrebná motivačná revolúcia, aby sa ľudia začali starať o svoje zdravie. Rieši sa to na všetkých stretnutiach, na konferenciách, rozprávame sa o doplnkovom pripoistení, ale všetci len pokývu hlavou. Môže sa to premietnuť aj do cenotvorby. Vtedy tiež všetci pokývu hlavou, že to by bolo super, a opäť sa nič nedeje. Ten zákon napísať nemôžeme, na to je štát a politici. Stále dúfam, že raz niečo napíšu, a čím skôr, tým lepšie.
Čiže by šlo o viaczdrojové financovanie zdravotníctva a to pripoistenie by mohlo byť jedným zdrojom.
Jednoznačne to prinesie efekt. Objektívne pribudnú ďalšie peniaze do systému, pribudne prvok, ktorý odstráni rovnostárstvo. Ja som zástancom solidarity, ale rovnostárstvo nie je solidarita. Peňazí nikdy nebude dosť, takto by sa aspoň nejakým spôsobom pridal prvok spoluúčasti.
Teda vy ste skôr zástancom odmeňovania tých, čo sú zodpovední, ako trestania tých nezodpovedných?
Jednoznačne. Trestanie je takou nešťastnou vecou. Preto si myslím, že výborne funguje zníženie poistného pre toho, čo dbá o svoje zdravie, a preto sme čerpanie benefitov podmienili absolvovaním preventívnej prehliadky. Veľa klientov to hnevá, ale myslím, že je to správne, lebo je to v ich záujme. Možno sú niektoré prehliadky nepríjemné, ale sú aj horšie veci. Vždy je dobré vedieť, v akom stave som.
Nebolo by však dobré aj investovať do prístrojov, aby tých preventívnych prehliadok mohlo byť viac?
Potrebné je robiť veci správne, nie len rutinne. Niekedy sa vyplatí veľká investícia, ktorá potom zabráni sekundárnym problémom. Efekt budete vidieť najskôr za sedem až desať rokov. A to je vlastne veľmi ďaleko, treba mať trpezlivosť a veriť. Treba proste veci robiť múdro a tlačiť na to, lebo prevencia je pre všetkých dobrá.
Môžete pacientov nejakým spôsobom motivovať?
Ako som už spomínal, najlepšou motiváciou je peňaženka. Keď bude pacient chodiť na preventívne prehliadky a správať sa podľa odporúčaní lekára a starať sa o seba, tak by to mal poznať aj na peňaženke. Druhou vecou je vzdelávanie. Otázkou je, či by určité minimum nemalo byť už na školách. Rovnako ako finančná gramotnosť, aj vzdelávanie o zdravom životnom štýle, alebo zdravotná gramotnosť, by malo byť súčasťou štúdia. My sa to snažíme robiť formou podcastov. Aj keď už majú viac ako 300-tisíc stiahnutí, situáciu to pochopiteľne nerieši. Niečo tým suplujeme, ale koniec koncov, aj keď to niečo stojí, robíme to radi. Ale zúfalo nám chýba nejaká vízia či smerovanie zdravotníctva.
Poisťovňa nemôže zabezpečiť dostatok lekárov
Podľa jednej štúdie 300-tisíc ľudí na Slovensku nemá svojho zmluvného lekára. Čo si o tom myslíte?
To je naozaj veľmi veľa. U nás máme celý tím ľudí, čo zháňa klientom lekára. Ak klient potrebuje absolvovať nejaké vyšetrenie a má problém, že ho niekde nechcú zobrať, tak mu hľadáme miesto. Keď vieme vybaviť magnetickú rezonanciu alebo CT, tak nemyslím, že by mal byť veľký problém s nájdením všeobecného lekára.
Bude to asi problém v odľahlejších regiónov, kde vlastne ani lekár nie je.
Chýbajúci lekári sú naozaj problém. Keď máte na Slovensku 28 detských psychiatrov, tak čo sa dá robiť? Mám dieťa poslať do Nemecka? To proste nie je riešenie. Nie je to poisťovňa, kto má zabezpečiť dostatok lekárov. Sú veci, ktoré poisťovňa robiť má a musí, a je kľúčová v celom systéme, ale toto to naozaj nie je. Napríklad som už x krát počul, že je potrebné mať viac študentov na medicíne. Hovorí sa o tom už najmenej šesť rokov a teraz je to zrazu veľká revolučná novinka. Veď to sú základné veci, že máme málo lekárov si už mal všimnúť niekto dávno. Máme veľkú mapu, kde je zaznamenaný každý okres, mnoho lekárov sa blíži k dôchodcovskému veku, a to je časovaná bomba. Mladých lekárov je málo a tí, čo skončia medicínu často utečú do zahraničia a už sa nevrátia. Poisťovne toto neovplyvnia. Nemôžeme priviesť endokrinológa z Nemecka.
Možno je aj problém v tom, že ľudia chodia priveľa k lekárom. Vo Švédsku ide pacient k lekárovi asi štyrikrát ročne, na Slovensku tých návštev absolvuje 11.
Jára Cimrman má krásny výrok, že každé zbytočné slovo je zbytočné. Takže každá zbytočná návšteva je zbytočná, je to zbytočná strata času či peňazí. Rozumiem tomu, že v menších mestách je ordinácia lekára, respektíve čakáreň akýmsi sociálnym centrom. Treba vytvoriť lacnejšiu alternatívu sociálneho centra ako čakáreň všeobecného lekára. Plus treba hľadať cesty, ako zbytočné návštevy odbúrať. Pomohol elektronický recept a to je presne tá cesta. Pre veľa vecí tam predsa netreba chodiť. Určite by pomohol aj väčší rozvoj telemedicíny. Kvalifikovaná sestra môže tiež vyriešiť veľa vecí telefonicky. Len treba ľudí na to naučiť.
Na Slovensku je aj príliš veľa návštev špecialistov. Myslíte, že by sa mali posilniť kompetencie všeobecných lekárov, pretože aj zdravotná sestra a všeobecný lekár vedia vyriešiť veľa problémov bez toho, aby pacient človek išiel k špecialistovi?
Všeobecný lekár ma byť tým, čo reguluje posun v rámci zdravotníctva. Lenže je to citlivá záležitosť, pretože lekári sa boja niečo zanedbať. Keď niekto príde s tým, že ho boli hlava, tak možno mu stačí zmerať tlak a zistiť hypertenziu. Niekto ho ale radšej pošle na CT, či nemá nádor. Tá citlivosť je obrovským problémom. Praktici by to mali vedieť správne posúdiť a musí sa počítať s tým, že to nemusí byť dokonalé, pretože nemôžete každého poslať na CT.
Veľa peňazí sa míňa úplne zbytočne. Sú to napríklad duplicitné vyšetrenia krvi, u všeobecného lekára a potom ešte aj u špecialistu, prípadne pri hospitalizácii. Ako to odstrániť?
Chýba koncepcia. My dávame ministerstvu zdravotníctva množstvo dát, ale potom sa už s nimi nepracuje ďalej. Niekedy mám dojem, že sme zamrzli niekde pred dvadsiatimi rokmi. Pritom dnes sa už so všetkými dátami dá pracovať, ale nerobí sa to. Problémy sa hasia improvizáciou a keď sa objavia, koncepcia zdravotníctva chýba. Je zázrak, že to ešte celé neskolabovalo. Vôbec by som sa však sa nečudoval, keby sa to stalo. Už tento rok môže nastať armagedon. Stúpa inflácia, rastú ceny energií a zopakuje sa rozpočet, ktorý je úplne deravý. Čo potom? Aj tento rozpočet je veľmi optimistický z hľadiska príjmov a vôbec nepočíta s možnou recesiou. Pritom prognózy vôbec nie sú optimistické. Je možné, že recesia prinesie nezamestnanosť a zo zamestnanca sa stane nezamestnaný, za ktorého by mal zdravotné postenie platiť štát. To by predpokladalo, že štát naleje do zdravotníctva ďalšie peniaze, ale skôr predpokladám, že nenaleje. Takže celý systém by mal logicky skolabovať.
Peňazí pre zdravotníctvo nikdy nebude dosť
Za poistencov štátu kedysi štát platil tie povestné štyri percentá, čo sa skoro nikdy nedodržalo. Nedávno rozhodlo ministerstvo financií, že bude programové financovanie, ktoré platby štátu ešte viac znížilo. Koľko peňazí by vlastne zdravotníctvo potrebovalo? Respektíve, koľko by mal štát platiť za svojich poistencov?
Myslím, že realistický vzor výšky financovania by sme mohli hľadať v Čechách, ale ako vzor by som nebral ich systém zdravotných poisťovní. Peňazí nikdy nebude dosť, ani nemôže byť, ale na Slovensku je dlhodobo podfinancované zdravotníctvo. To nie je jediný problém, je ich viac. Napríklad je to nepredvídateľnosť, neustále zmeny, legislatívna neistota či križiacke ťaženie proti poisťovniam. Problémov je veľa, ale financovanie je kľúčové. Je málo lekárov, utekajú zdravotné sestry, technický stav budov je otrasný a tak ďalej. My sme napríklad nakupovali sponzorsky literatúru, aby sa lekári vôbec mohli ďalej vzdelávať.
Populácia starne, čoraz viac ľudí má chronické ochorenia, zdravotníctvo by teda potrebovalo stále viac peňazí.
Myslím, že tikajúcich bômb, na ktorých sedíme, je viac. Starnutie populácie je jednou z nich a dokonca je to bomba dvojitá či trojitá, pretože starnú aj lekári a je ich čoraz menej. Treťou bombou, ktorá sa ešte ani nezačala riešiť, je to, že v horizonte 20 rokov bude starých ľudí viac ako produktívnych. Bude to nielen rana pre sociálny systém, ale aj pre zdravotný. Aj v tomto sa prejavuje zúfalá nekoncepčnosť. Tento problém sa rieši maximálne na akademickej úrovni, na praktickej vôbec nie. Vražedná je v tomto krátkodobosť politického mandátu. Zo skúseností vyplýva, že ten, kto pripraví dôchodkovú reformu, tak prehrá voľby. A to aj napriek tomu, že z dlhodobého hľadiska ide o jediné možné riešenie.
Jeden z benefitov, ktoré ponúkala zdravotná poisťovňa Union sú návštevy pôrodnej asistentky u rodičky pred i po pôrode. Ale už to vlastne nebude benefit, pretože návštevy pôrodnej asistentky budú podľa parlamentu hradené z verejného zdravotného poistenia.
To nie prvýkrát, kedy sa náš benefit stal rozšíreným a niečomu pomohol. Sme veľmi radi, že náš nápad pomôže celej populácii. Dobré veci nech sa šíria. Mnohé veci, ktoré sme vymysleli, posunuli trh. To je jeden z dôkazov, prečo je konkurencia dôležitá.
Vo férovom konkurenčnom prostredí by benefity fungovali
Nemôže sa však stať, že čoskoro budú poisťovne ponúkať podobné benefity? Počul som aj názor, že poisťovne by nemali súťažiť benefitmi, ale službami. Súhlasíte s tým?
Radšej by som súťažil v poistnom. Ale to by niekto musel schváliť potrebnú legislatívu, aby to bolo možné. Benefity sú len náhradné riešenie. Ono by to aj fungovalo, keby to bolo fér, ale nie je. My financujeme benefity z rozpočtu na zdravotnú starostlivosť a nikto nám neprispeje. Potom tu máte dominantného hráča, ktorému štát bokom sype peniaze. To má byť konkurencia? Mysleli sme, že vo férovom konkurenčnom prostredí by naše benefity dobre fungovali. Máme variabilné náklady na prevádzku, len 300 zamestnancov, sme výrazne efektívnejší a preto môžeme poskytovať benefity. Ale v systéme, kedy niekto nalieva peniaze do inej zdravotnej poisťovne, sa veľmi ťažko funguje. V minulosti sme sa rozhodli dať benefity, napríklad 150 eur na zuby, hoci by sme to mohli premeniť na zisk. Ale to nie je náš cieľ. Sme vzájomná poisťovňa, teda nás de facto vlastnia naši klienti a nikto od nás neočakáva maximalizáciu zisku. Takže namiesto veľkého zisku sme radšej ponúkli benefity. Ale to funguje len v prostredí, kde je fér konkurencia a kde sa nedejú nespravodlivosti.
Keď skončí v strate štátna poisťovňa, tak to vlastne zaplatí štát. Ale čo sa stane, keď v strate skončí súkromná poisťovňa?
To si čoskoro zase vyskúšame. Už sme párkrát boli v strate. Len dúfam, že to našich akcionárov neprestane baviť. Nikdy sme nemali ambíciu zarábať veľa, ale nie je možné ani poisťovňu stále dotovať. Je to obrovský problém a čím dlhšie trvá, tým je to horšie. Musím povedať, že naši holandskí akcionári začínajú byť čoraz nervóznejší a naozaj nevidia dôvod, prečo by mali dotovať občanov Slovenska. Sú rozčarovaní z toho, čo sa na Slovensku dialo za posledné roky. Najmä, že sa začala jednostranne dofinancovávať štátna poisťovňa, čo považujem za hrubé porušenie konkurenčných pravidiel. Mal by to byť solidárny systém, ale na Slovensku nie je.
V strate nebudete len vy, ale aj ostatné poisťovne.
Určite, aj keď v našom prípade je to len zlomok toho, čo u konkurencie. V strate budeme všetci a nemôže byť lepší príklad toho, že v zdravotníctve je naozaj málo peňazí. Tento stav je naozaj neudržateľný. Niekedy mám pocit, ako by išlo len o to, vyhnať zo Slovenska súkromné zdravotné poisťovne. Ako keby bol zisk nejaký problém. Pritom zdravotníctvu šetríme desiatky miliónov eur – máme revíznu činnosť, odhaľujeme podvody, neplatíme neposkytnutú starostlivosť a podobne. Tieto úspory sú mnohonásobne vyššie ako prípadný zisk.
Veľa inovatívnych liekov nemá želaný prínos
Bolo kategorizovaných viacero inovatívnych liekov, takže už bude menej liekov vo výnimkovom režime. Ale lieky či liečba na výnimky stále bude. Ako je to u vás s výnimkami?
Výnimky schvaľujeme bežne. Nechávame to na lekárov a keď to oni odporučia a pacient na podanie lieku spĺňa určené indikačné kritériá, my to schválime. Nemáme na to žiadne kvóty. Keď to človek potrebuje a lekár to podľa indikácií odporučí, nemáme problém. Samozrejme, každý prípad je individuálny. Je to veľmi eticky i medicínsky zložitá oblasť. Medicína stále prichádza s novými objavmi a niekedy je to naozaj veľmi drahé. Sú to naozaj veľmi zložité otázky, napríklad či dať dva milióny eur za jedno balenie liekov a koľko by sa za tú sumu mohlo zachrániť iných životov.
Môžu do kategorizácie niečo povedať aj zdravotné poisťovne?
Je to veľmi zložité. Točí sa v tom množstvo peňazí a treba povedať, že nie je všetko zlato, čo sa blyští. Podľa jedného výskumu až 80 percent inovatívnych liekov nemalo želaný prínos, pričom sú veľmi drahé. Musí sa preto všetko veľmi starostlivo posudzovať. Musí byť ekonomická analýza, či cena lieku prináša potrebnú hodnotu. Farmaceutické firmy nie sú žiadne charitatívne organizácie, snažia sa zarobiť, a treba s nimi vedieť vyjednávať. Štát si musí vedieť dupnúť a dohodnúť čo najvýhodnejšiu cenu. Problém je niekedy aj v tom, že Slovensko je malý štát, niečo iné je, keď si dupne veľký štát. My sa snažíme upozorňovať a ozývať sa, ale veľa do kategorizácie zasiahnuť nemôžeme.
Opäť je témou regulácia zisku zdravotných poisťovní. Čo si o tom myslíte?
Bol by som rád, keby sa hovorilo aj o regulácii straty. To je zase krásna ukážka toho, ako sa riešia iné problémy ako tie, ktoré by sa skutočne mali. Viem, že to nie je kvôli nám, ale tiež nás to ovplyvňuje. Vôbec nám nevadí regulácia zisku, pokiaľ bude rozumne nastavená. Samozrejme, musí to fungovať na obe strany. Keď máte regulovaný zisk a neregulovanú stratu, tak niečo nie je v poriadku. Systém musí byť rozumne nastavený, aby sa v ňom dalo fungovať. Ten vo vládnom návrhu nie je.
Ako zdravotná poisťovňa určite disponujete obrovským množstvo dát. Viete o pacientovi, aké vyšetrenia absolvoval, aké lieky užíva a podobne. Sú to však kvantitatívne dáta, máte aj kvalitatívne dáta, viete aj niečo o jeho živote?
My ale ani nesmieme využívať medicínske dáta. Mnoho ľudí si myslí, že ich môžeme spracovávať, ale klinické dáta nemôžeme. Dostanú sa k nim len lekári pri revízii. Máme dáta, ktoré potrebujeme pri svojej činnosti, ale medicínske dáta to nie sú. Ale štát ich má tiež. Všetky dáta, ktoré máme, mu posielame.
V tom prípade viete aj to, že si pacient nevybral v lekárni lieky, ktoré má predpísané. Nedokážete ho na to upozorniť?
S ľudskou hlúposťou sa ťažko bojuje. Niekomu môžeme aj denne volať a nič sa nezmení. Máme aplikáciu, v ktorej upozorníme pacienta, že mal liek prostredníctvom e-receptu prepísaný a môže si ho ísť do lekárne vybrať. Otázkou je ale, či na toho nezodpovedného pacienta majú doplácať ostatní. Či tí, ktorí lieky poctivo berú a vďaka tomu nepotrebujú drahú starostlivosť a výkony, tak sa majú skladať na drahú liečbu nezodpovedného pacienta. Systém je veľmi rovnostársky a nemotivuje ľudí, aby sa starali o svoje zdravie.
Jozef Brezovský
