Na rakovinu prostaty stále ročně umírá kolem 1500 mužů. Pro ty, u nichž se nepovedlo nádor zachytit včas ve stadiu, kdy je dobře léčitelný, by se ale výhledově mohlo rozšířit spektrum možností, které jim prodlouží život. Pomoci by jim měla radioligandová terapie, tedy léčba z oblasti nukleární medicíny. Protože ale jde o velmi specifickou oblast, je třeba před jejím schválením v Česku vyřešit celou řadu věcí – od financování až po to, kam s radioaktivní močí pacientů. Problematice se věnovali odborníci na sympoziu Zdravotnického deníku s názvem Rakovina prostaty – screening a nové možnosti léčby, který se konal 4. prosince v Praze.
„U radionuklidové terapie se snažíme využít specifické vazby radiofarmak a toho, že když je vpravíme do člověka, najdou svůj cíl, na který se navážou,“ uvádí předseda České společnosti nukleární medicíny David Zogala.
Pokud je přitom řeč o terapii (u diagnostiky je ještě třeba navíc přístroj), všechno se točí kolem radiofarmak. Ta se skládají z neradioaktivní vazebné molekuly, která je zodpovědná za farmakodynamiku, a z radionuklidu. Ideální přitom je, pokud je cíl, kam se molekula naváže, velmi specifický.
„Pak si vazebná molekula dokáže cíl selektivně najít, zprostředkuje vazbu a radionuklid zprostředkuje špinavou práci,“ přibližuje David Zogala.
Nukleární medicína umožňuje také takzvanou teranostiku, při níž se kombinuje diagnostika a terapie. Příkladem mohou být neuroendokrinní nádory, které zvýšeně exprimují somatostatinové receptory. Prostřednictvím falešného somatostatinu je přitom možné tyto buňky najít a donést k nim pozitronový zářič galium. Díky tomu je možné určit, kde všude je nádor rozšířen, a to ještě lépe než prostřednictvím radiologických metod. Zároveň lze rozpoznat, zda jsou buňky zvýšeně exprimované a má tedy smysl na ně terapii zkoušet. Pokud se léčba ukáže jako vhodná, vymění se galium za beta minus nebo alfa zářiče, například lutecium, které dodá ničivou energii.
Dnes je už přitom možné použít podobný přístup také u rakoviny prostaty v rámci takzvané radioligandové terapie. V tomto případě je cílem prostatický specifický antigen (PSA), na který lze navázat galium a provést přesnou diagnostiku. Posléze je možné navázat lutecium a léčit.
„Terapie je nyní určena pro generalizovaný karcinom prostaty po kurativní léčbě v situaci selhání chemoterapie. Hlavní studie fáze III. ukázala prodloužení celkového přežití bez progrese o čtyři měsíce ze čtyř na osm měsíců, případně z 12 na 16 měsíců. V současné době probíhají jednání o úhradě a doufáme, že radiofarmakum bude pro terapii dostupné někdy v roce 2024,“ popisuje David Zogala. Ten také připomíná, že radiofarmaka stojí při stanovování úhrad ve zvláštním režimu, kdy se používá opatření obecné povahy.
Restriktivní legislativa
Radiofarmaka jsou navíc specifická tím, že i když je schválí SÚKL, je třeba jednat ještě se Státním úřadem pro jadernou bezpečnost (SÚJB). Ve věci radioligandové terapie se už rok a půl vedou na jeho půdě jednání.
„Zdá se, že tato léčba nemá zásadní medicínské komplikace, a v zájmu všech je podávat ji v ambulantním nebo stacionárním režimu. Narážíme však na to ALE. Radiofarmakum se vylučuje močí, čímž vzniká radioaktivní odpad – a je otázka, kam s ním. Jak se má pacient chovat doma a co dělat v případě zdravotních komplikací? Co když třeba dostane s léčbou nesouvisející infarkt a skončí v nemocnici na oddělení, které není na zacházení s takovýmito pacienty zvyklé? To musíme popsat a nyní k tomu dáváme dohromady centrální instrukce,“ načrtává překážky na cestě ke schválení takovéto terapie Zogala.
Pacienti by proto měli mít identifikační náramek s QR kódem, díky kterému je záchranná služba rozpozná a bude mít k ruce instrukce, jak postupovat. Je přitom třeba kontaktovat dohlížející osobu, která pomůže při postupu na nemocničním oddělení.
„Radioaktivita není až o tolik větší než u jiných terapií, ty ovšem systémově zůstávají v nemocnici,“ doplňuje k tomu Zogala, který poukazuje také na to, že v Česku máme v radiační ochraně velmi restriktivní a protektivní nastavení legislativy, které zpomaluje vstup inovací. Ve výsledku tak jsme v tomto ohledu velmi pozadu i za srovnatelnými státy, jako je Polsko.
Většinu problémů už se podařilo vyřešit, v tuto chvíli ovšem stále zůstává nedořešená otázka, co s radioaktivní močí. Takovýto odpad by se neměl pouštět do veřejné kanalizace, proto by měly mít oddělení nukleární medicíny separované jímky, kde se odpad sbírá a nechá fyzikálně rozpadnout – což trvá zhruba měsíc. Ve chvíli, kdy radioaktivita klesne pod požadovanou úroveň, je možné odpad vypustit do kanalizace.
„Toto řešení je ale extrémně nákladné a v současné době těžko postavitelné, protože s naším systémem úhrad na to nepřijdou prostředky. Existuje projekt filtrační toalety, ale i tam se dostáváme na nižší jednotky milionů,“ objasňuje jednu z velkých překážek David Zogala.
Na problém je třeba myslet i u inkontinentních pacientů, protože radioaktivní pleny se nesmí bezprostředně vyhodit do popelnice. Pokud takový odpad skončí ve spalovně, spustí poplach na detekčním rámu a na místo musí vyjet SÚJB.
Tyto problémy s sebou tak nesou otazník ohledně financování, a to včetně samotné nové terapie. „Mělo by to být zařazeno do zvláštní kategorie. Po tom voláme už dlouho, a to i v souvislosti s jinými inovativními či raritními léčebnými postupy,“ říká k tomu zdravotní ředitelka OZP Jitka Vojtová.
Terapie a diagnostika jdou ruku v ruce
Nová radioligandová terapie je dalším krůčkem vpřed při boji s rakovinou prostaty, ovšem vzhledem k tomu, že je nyní určena až pro pacienty v posledním stadiu onemocnění, zůstává hlavním mottem úspěchu prevence a včasný záchyt. Tam, kde se to úplně nepovede, může pomoci co nejpřesnější vytipování pacientů vhodných pro danou terapii.
„Kde je šance, jak zlepšit výsledky nukleární medicíny? Nezapomínejme na kvalitní diagnostiku a její zpřesnění, je také třeba vzít do úvahy predikce účinku různých léčeb. Když se bavíme o terapii, nesmíme zapomínat, že diagnostika jde ruku v ruce. Umožňuje zpřesnit staging a lépe volit terapii, nicméně narážíme na tempo poznání a implementaci věcí, které jsme poznali. Důležitá ovšem je predikce efektu terapie – když budeme schopni u nákladné léčby lépe vyselektovat pacienty pomocí specifického zobrazování a predikovat, u koho to zabere, tak se zcela změní to, že nám na drahých terapiích odpovídá 30 procent pacientů. Asi do toho promluví i moderní technologie a umělá inteligence,“ dodává David Zogala.
Michaela Koubová
Foto: Radek Čepelák
Symposium se konalo za laskavé podpory společností Novartis s.r.o. a Sprinx Systems a.s.
