Reforma všeobecných ambulancií a reforma špecializovaných ambulancií patria medzi hlavné ciele ministerstva zdravotníctva a tiež medzi kľúčové komponenty Plánu obnovy a odolnosti SR. Lucia Povalová vedie tím, ktorý pracuje na reforme všeobecnej ambulantnej starostlivosti. Tá je už v stave implementácie. „Hlavný problém ambulantnej starostlivosti je chýbajúci počet lekárskych miest, nepriaznivá veková štruktúra a zároveň nedostatočne naplnená funkcia gatekeepingu,“ vymenovala na stretnutí s novinármi na ministerstve zdravotníctva.
Priemerný vek všeobecných lekárov pre dospelých na Slovensku je 57 rokov a 40 percent lekárov je starších ako 62 rokov. Ešte horšia je situácia v pediatrii. Priemerný vek detských lekárov je 60 rokov a v dôchodkovom veku je každý druhý primárny pediater.
„Je veľmi pravdepodobné, že počas nasledujúcich piatich rokov odíde zo siete z dôvodu vysokého veku takmer 600 všeobecných lekárov a 350 primárnych pediatrov,“ predikovali odborníci na stretnutí. Súčasné ročné prírastky všeobecných lekárov pre dospelých aj pre deti a dorast podľa nich nebudú pokrývať tempo, akým v najbližších piatich rokoch budú odchádzať lekári v dôchodkovom veku zo siete. O zlom stave naplnenosti siete na celom Slovensku svedčia mapy na webe ministerstva zdravotníctva. Pokiaľ nedôjde k žiadnym intervenciám, kapacita siete ambulancií v roku 2037 nebude naplnená ani spolovice. To môže výrazné zhoršiť dostupnosť všeobecnej ambulantnej starostlivosti. Opatrením, ktoré má pomôcť zvýšiť počet ambulantných lekárov sú napríklad pripravené workshopy o rezidentskom štúdiu, ktoré plánujú realizovať na lekárskych fakultách.
Ambulancie len na zástup?
Primárna sféra by mala byť schopná postarať sa o veľkú väčšinu pacientov a plniť funkciu „gatekeepera“. Kým v krajinách so silnou primárnou sférou táto dokáže vyriešiť problémy 80 až 95 percent pacientov, na Slovensku je to len 72 percent návštev. Takmer tretina pacientov teda pokračuje ďalej k špecialistom. Medzi priority reformy ambulancií preto patrí rozšírenie kompetencií všeobecných lekárov a pediatrov o manažment konkrétnych diagnóz. V rámci toho je potrebné tiež uvoľniť indikačné a preskripčné obmedzenia niektorých liekov alebo vyšetrení, aby ich mohli predpisovať a indikovať aj všeobecní lekári, nielen špecialisti.
K nedostupnosti všeobecnej ambulantnej starostlivosti prispieva to, keď niektorí lekári napríklad v piatok neordinujú, preto by sa im mala zaviesť povinnosť mať ordinačné hodiny každý pracovný deň. Väčším problémom je, že lekár si počas svojej choroby alebo neprítomnosti z iného dôvodu musí sám hľadať kolegu, ktorý ho zastúpi. Tento zástup lekári často nevedia nájsť. Podľa odborníkov by pomohlo zriadenie zástupných ambulancií pri nemocniciach, ktoré fungujú aj v zahraničí. Starali by sa len o akútne prípady a neriešili by prevenciu. Zástupcovia ministerstva zdravotníctva rokujú s nemocnicami o tejto možnosti.
Ďalší nástrojom, ktorý má pomôcť rodičom rozhodnúť sa, či je naozaj potrebné s dieťaťom navštíviť lekára či ambulantnú pohotovosť alebo je lepšie liečiť ho domácimi prostriedkami, by mala byť aplikácia, do ktorej rodič zadá symptómy dieťaťa a tá informuje o tom, ako treba postupovať. Respektíve telefonická triáž, ktorú by vykonávala sestra, aby sa lekár zatiaľ mohol venovať pacientom v ambulancii.
Peniaze na nové ambulancie
„V súčasnosti je z plánu obnovy podporený vznik všeobecných a detských ambulancií, no chystáme aj výzvu na podporu špecializovaných ambulancií,“ hovorí Lucia Povalová. Priblížila, že v špecializovaných ambulanciách nebola riadená medzigeneračná výmena a veľké množstvo špecialistov je tiež v dôchodkovom veku. Upozornila na priveľký počet návštev, často práve z dôvodu, že všeobecní lekári nemôžu pacientom predpisovať niektoré lieky. „V súčasnosti stále platí normatív počtu ambulancií v roku 2008, nová verejná minimálna sieť špecializovaných sa začala tvoriť v roku 2022,“ dodáva. Doteraz však nie je v platnosti.
Jednotlivé kroky v reforme všeobecnej a špecializovanej ambulantnej starostlivosti majú byť financované z programu Slovensko 2021-2027 prostredníctvom výziev. Výška príspevkov bude podľa Povalovej klastrovaná a podpora bude záležať aj od potrebného prístrojového vybavenia konkrétnej ambulancie.
„Je tam 80 žiadostí o podporu vzniku nových všeobecných ambulancií pre dospelých aj pre deti a dorast,“ uviedla pre Zdravotnícky denník hlavná odborníčka ministerstva zdravotníctva pre primárnu pediatriu Elena Prokopová. „Tie sa priebežne vyhodnocujú a myslím si, že je to veľmi dobrý nástroj na to, aby vznikali nové ambulancie. Výzvy sú teraz priateľsky nastavené voči poskytovateľom,“ hovorí. Jeden lekár môže dostať podporu až 80 tisíc eur a kým predtým prostriedky dostával postupne, teraz ich dostane všetky naraz. Okrem podpory zriaďovania nových ambulancií sú vyhlásené aj výzvy na modernizáciu pre existujúcich poskytovateľov.
Dôležitá triáž
Štátny tajomník rezortu zdravotníctva Michal Štofko vysvetlil, že všetky priority ministerstva zdravotníctva, definované v programovom vyhlásení vlády, sú rozdelené do jednotlivých projektov, aby sa dalo sledovať ich plnenie. Konkrétny projekt evidujú na takzvanej projektovej karte, ktorá je rozdelená na určité míľniky a zachytáva proces implementácie projektu. Pri každom sú tiež určení ľudia, ktorí na ňom pracujú a jeho možné riziká.
„Pracujeme aj na definovaní minimálneho personálneho zabezpečenia ambulancií. Potrebujeme racionalizovať kapacitu sestry a v medzirezortnom pripomienkovom je vyhláška, ktorá zvyšuje jej kompetencie,“ hovorí. Kompetencie praktických sestier už boli zvýšené oproti pôvodnému stavu (o tejto aj ďalších témach sme hovorili s prezidentom Asociácie stredných zdravotníckych škôl Miroslavom Sekulom).
Čo sa týka telefonickej triáže pacientov, návrh na zavedenie tohto nástroja už bol schválený. Bude určený na triáž detských pacientov. „Teraz treba spísať národný projekt, musí byť odsúhlasený na schvaľovacej komisii na ministerstve investícií a potom bude nasledovať verejné obstarávanie. Pilotný projekt je naplánovaný na tretí kvartál tohto roka,“ priblížila Lucia Povalová, ktorá vedie tím reformy ambulantnej starostlivosti. Pediatrička Prokopová objasnila: „V praxi sa ukázalo, že v teréne potrebujeme nástroje, ktoré predchádzajú starostlivosti v ambulancii. Jedným je tá self-triáž pomocou aplikácie. Rodič si nie je istý, či má ísť s dieťaťom k lekárovi a aplikácia mu pomôže rozhodnúť sa bez toho, aby zaťažoval zdravotnícke pracovisko. Napríklad na základe príznakov povie Ostaňte doma, dajte dieťaťu Paralen a zajtra sa ohláste u lekára.“
Takýto nástroj je podľa pediatričky potrebný práve preto, lebo niektoré detské ambulancie, vrátane tej jej, majú vyše 2300 pacientov. „A bude ich čím ďalej tým viac. Z vlastnej skúsenosti viem, že v chrípkovom období je v jednom momente chorých aj 500 z nich,“ podotkla. Tento počet je zvládnuteľný len veľmi ťažko. „Nemáme šancu v ordinačných hodinách ošetriť všetky deti, ktorých rodičia to chcú. Je nutné robiť triedenie podľa závažnosti zdravotného stavu, aby bol vyšetrený ten, ktorý to najviac potrebuje,“ vyhlásila detská lekárka. V ambulancii má dve sestry a jedna z nich každé ráno robí triáž. „Zaviedli sme, že ľudia píšu maily a tie závažnejšie stavy dostanú termín do ambulancie. Ale mohlo by sa stať, že niekoho, kto to potrebuje, prehliadneme. V pondelok je tam bežne 150 mailov a bojíme sa, že sa nedostaneme k prečítaniu všetkých, aby sme im určili termín,“ popísala náročné podmienky Prokopová.
V Bratislave chodí menej ľudí k lekárovi zbytočne
Vývoj triážnych nástrojov je zložitý, ale vo svete už existuje veľa takýchto certifikovaných programov. „Vo verejnom obstarávaní chceme pozrieť ich ponuku a vybrať taký, ktorý bude najlepší pre náš zdravotnícky systém. Aby sestra, ktorá ráno triedi pacientov mala certifikovaný nástroj, v ktorom z odpovedí na otázky bude vedieť presne určiť závažnosť pacienta,“ hovorí Prokopová. Lekári volajú po tom, aby v septembri už fungovala aplikácia na triáž, keďže počas tohto roka majú skončiť s prevádzkou viaceré body ambulantnej pohotovostnej služby v krajine. V apke nebudú podrobné pokyny pre rodičov, ale webstránka Pediatri deťom, ktorá funguje už nejaký čas, obsahuje presné informácie o tom, čo robiť pri jednotlivých stavoch.
Lucia Povalová povedala, že skúsenosti zo zahraničia, najmä zo Škandinávie, ukazujú, že self-triáž a telefonická triáž pomohli znížiť návštevnosť na ambulantných pohotovostných službách. Podľa Eleny Prokopovej je ale dôležité, aby ľudia nástroje naozaj využívali. Napríklad v Bratislave, kde má ambulanciu, aplikácia skôr nájde uplatnenie. Bratislavská detská ambulantná pohotovosť, ktorá je najväčšia na Slovensku, má 150-tisícový spád, najmenšia pohotovosť v Medzilaborciach má spád 2000 detí. Bratislava má však paradoxne najnižšiu návštevnosť v prepočte na 100-tisíc ľudí. „V Bratislave ľudia akoby viac poznali tieto nástroje a viac rozmýšľali o tom, kedy ísť k lekárovi. Rozmyslia si to aj vzhľadom na čakacie lehoty,“ tvrdí, „Ešte pred dvoma rokmi som hovorila, že na pohotovosti je odôvodnene len 20 percent detí. Teraz minimálne pri 60 percentách rodičom poviem: ´Dobre, že ste prišli´,“ hovorí Prokopová.
Pediatrička súhlasí s prenosom kompetencií, teda, aby vysokoškolsky vzdelaná sestra robila niektoré veci, ktoré mal doteraz v kompetencii lekár s tým, že niektoré sestrine doterajšie činnosti, ktoré majú nižšu náročnosť, sa presunú na niekoho iného, napríklad na praktickú sestru alebo administratívneho pracovníka.
Veľa reformných projektov
Štátny tajomník Michal Štofko tvrdí, že medzi projekty, ktoré vyplývajú programového vyhlásenia vlády, patria, okrem investícií z plánu obnovy do budovania a rekonštrukcie nemocníc, reformy ambulantnej starostlivosti či optimalizácie siete nemocníc, aj systém skupín súvisiacich diagnóz (DRG), nový katalóg zdravotných výkonov a zriadenie Rady pre rozpočet verejného zdravotného poistenia (spomínanej aj na sympóziu Zdravotníckeho denníka), ktorá má reagovať na daňové a odvodové makroprognózy ministerstva financií či napríklad príchod nových liekov do kategorizácie. Z plánu obnovy vyplývajú aj ďalšie projekty, týkajúce sa vzdelávania, verejného zdravia alebo auditu poplatkov.
Lucia Hakszer
