Je žádoucí zabránit tomu, aby děti a mladiství užívali nikotinové výrobky. Stejně tak je ale třeba zajistit přístup dosavadních kuřáků k méně škodlivým alternativám. Tato opatření jsou stranami téže mince, a tou je racionální politika závislostí. Takovou jí má ve svých dokumentech definovánu česká vláda (tady a tady). Je založena na principu harm reduction, tedy snižování rizika poškození zdraví. Když nyní počátkem března senátní výbor pro zdravotnictví vyzval ministerstvo zdravotnictví, aby si došláplo na používání e-cigaret u dětí a mládeže, podtrhnul nutnost dívat se na harm reduction uceleně. Jako na skládačku, kde má své místo stejně tak přísná ochrana dětí a mladistvých i pomoc lidem, kteří si nevědí se svou závislostí rady. Jak ve své nedávno vydané vědecké práci poukázal přední norský výzkumník Karl Lund (kterého v Česku známe z konferencí Zdravotnického deníku), je to velký úkol, protože téměř polovina kuřáků se navzdory dlouhodobé osvětě a informovanosti nemíní kouření vzdát.
Pozornost veřejnosti k problematice kouření obrátil v posledních dnech senátní výbor pro zdravotnictví, který se na svém zasedání 5. března zaměřil na užívání e-cigaret mezi dětmi a mládeží. Přijal usnesení, ve které vyzval Ministerstvo zdravotnictví, aby řešilo údajné porušování zákazu prodeje nikotinových výrobků osobám mladším 18 let. V tom ovšem nemůže ministerstvo zdravotnictví senátorům vyhovět, protože k tomu nemá žádné pravomoci. Kontrola zákazu prodeje mladistvým spadá do kompetence České obchodní inspekce (a ta pod ministerstvo průmyslu a obchodu). Nicméně senátoři také ministerstvo zdravotnictví žádají o to, aby novelizovalo svoji vyhlášku 37/2017 Sb., která upravuje podmínky prodeje e-cigaret a vepsalo tam nové ustanovení, které sníží atraktivitu těchto výrobků pro nezletilé.
Mládež více vapuje a méně kouří
Mladé Češky a Češi si elektronické cigarety oblíbili, o tom není pochyb. Máme k tomu dostatek reprezentativních dat z několika průzkumů. Národní výzkum užívání tabáku a alkoholu v ČR 2022 ukazuje, že počet uživatelů elektronických cigaret ve věkové kategorii 15-24 let vzrostl meziročně více než dvojnásobně (24,9 % mladistvých je užívají alespoň jednou měsíčně). Užívání cigaret a dalších tabákových nebo nikotinových výrobků mezi dětmi a mládeží monitorují dotazníkové studie provedené ve školách na reprezentativních vzorcích žáků.
Hlavním zdrojem informací jsou tři mezinárodní studie HBSC (Health Behaviour in School-aged Children), GYTS (Global Youth Tobacco Survey) a ESPAD (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs, Evropská školní studie o alkoholu a jiných drogách), které jsou prováděné v pravidelných intervalech 4 až 6 let. Všechny tyto studie potvrzují nárůst obliby vapování mezi dětmi a mládeží. Jejich podrobnému souhrnu se věnuje nedávno zveřejněná Zpráva o tabákových a nikotinových výrobcích v České republice 2023. Ta ale také popisuje další zásadní poznatek: V posledních deseti letech dochází k dramatickému, přibližně 50procentnímu, poklesu prevalence kouření u dětí a mládeže. „Pokles míry kouření klasických cigaret mezi dospívajícími lze částečně vysvětlit nárůstem užívání alternativních tabákových a nikotinových výrobků,“ uvádí Zpráva.
Elektronické cigarety jsou efektivní při snižování rizika
Chvályhodné snahy ochránit děti nejsou v rozporu s principy harm reduction, ale tvoří nedílnou součást ucelené politiky zaměřené na závislostní chování. Elektronické cigarety by zcela jistě neměly patřit do rukou dosud nekouřící nejmladší generace, ale současně jsou velkou pomocí již závislým kuřákům klasických cigaret. Ve strategii harm reduction totiž sehrávají klíčovou úlohu. Podle posledního výzkumu NAUTA 2022 (Národní výzkum užívání tabáku a alkoholu) jde o nejčastěji využívanou alternativu kouření. Současně jsou e-cigarety také nejdéle užívanou elektronickou alternativou (v ČR dostupné od roku 2007). Relativní míra škodlivosti je oproti kouření o více než 95 % nižší, jak plyne mimo jiné i z čerstvého přehledu 123 studií hodnocených v práci britských datových analytiků. Ve Velké Británii jsou k dispozici výsledky dlouhodobého výzkumu britského ministerstva zdravotnictví, který prokazuje, že elektronické cigarety jsou nejefektivnější nástroj, jenž vedl ke snížení prevalence kouření. Jednou z výhod užívání e-cigaret oproti jiným alternativám je i možnost volit koncentraci nikotinu v náplni, což umožňuje jeho dávky snižovat a postupně závislost ukončit.
Česká vláda se orientuje na harm reduction
Ani v České republice nejsou alternativy ke kouření něčím neznámým. Naopak, v koncepčních dokumentech schválených Vládou ČR se uznává jejich nižší škodlivost oproti klasickým cigaretám a jejich potenciál snižovat škodlivé dopady na zdraví kuřáků, kteří nedokáží se svým zlozvykem přestat. Výchozím dokumentem je Národní strategie prevence a snižování škod spojených se závislostním chováním 2019 – 2027. Současná vláda si pak vložila do svého programového prohlášení větu: „Při řešení problematiky závislostí budeme uplatňovat politiku postavenou na vědecky ověřeném a vyváženém konceptu prevence rizik a snižování škod…“ Na tyto dokumenty pak navazuje Akční plán, schválený vládou vloni v dubnu. V něm se píše, že „je nutné́ navrhnout legislativní́ rámec zvýhodňující méně̌ rizikově́ alternativy tabákových, nikotinových a souvisejících výrobků a snížit tak výskyt kouření́ cigaret a tabákových výrobků̊ se spalovaným tabákem a minimalizovat tak dopady kouření́ na populační́ zdraví́ v ČR“.
„Filosofii“ politiky závislostí, k níž se hlásí ve svých dokumentech česká vláda, charakterizoval v diskusi u kulatého stolu Zdravotnického deníku národní protidrogový koordinátor Jindřich Vobořil. „Abstinenční politika je nereálná a selhává u tabáku, alkoholu i nelegálních drog. Přesto se jí jako klíště drží většina států Evropské unie. Česko však chce řešit závislosti racionálně, na základě vědeckých důkazů, tedy cestou snižování rizika (harm reduction),“ uvedl.
Kuřáků, kteří nepřestanou, je překvapivě hodně
Proč je tak důležité nabídnout kuřákům méně škodlivou alternativu ke klasickým cigaretám ukazuje čerstvá studie Karl-Erika Lunda, vedoucího výzkumníka z Norského ústavu pro veřejné zdraví (The Norwegian Institute of Public Health). Mimochodem tento respektovaný vědec v oblasti závislostí opakovaně vystoupil na tradiční konferenci Zdravotnického deníku Ekonomika prevence (více informací zde a zde).
Lund uvádí, že se sice ochota kuřáků přestat s kouřením v Norsku, ale i v jiných zemích, pohybuje okolo 70 procent, ale tento údaj je založen na jednoduché otázce, na kterou lze odpovědět pouze ano/ne. Proto šel dál a zkoumal postoje kuřáků podrobněji. Definoval pak čtyři ukazatele, podle nichž lze odhodlání skoncovat s kouřením měřit. Zjistil, že skutečné odhodlání je patrné jen u zhruba třetiny kuřáků. Většina ostatních, tedy 48 procent kuřáků je – navzdory dlouhodobé osvětě a informovanosti – smířena s tím, že kouří. Právě pro ně, tvrdí Lund, musí existovat úniková cesta, která je odvede od klasických tabákových výrobků. V úvahu by připadaly i nikotinové léčebné přípravky (známe jsou třeba nikotinové náplasti), ale jak ukázaly četné studie, jejich efekt je omezený, zatímco nabídka rekreačních nikotinových výrobků s nižší škodlivostí je pro kuřáky atraktivnější a má daleko větší dosah. Lund přitom poukazuje na to, že nikotin hraje v nemocech spojených s kouřením minimální roli a nezpůsobuje rakovinu (podrobněji v článku Nikotin bez kouře a strachu). Proto je ve většině zemí používán jako bezpečný a schválený nástroj při odvykání kouření. Lund si pak klade otázku, jaká je legitimita a efektivnost regulace nikotinu. Pokud stát paternalisticky reguluje nějakou oblast našeho života, musí pro to mít silný důvod, který omezení ospravedlňuje. Takovým důvodem je například existence závislostí, ale to samo o sobě nestačí, musí být provázena i vážnou škodlivostí. Léčebné nikotinové přípravky se proto neklasifikují jako nástroj závislosti, protože jsou považovány za bezpečné. Otázkou je, proč bychom tak nemohli vnímat i nikotinové výrobky, které nevyužívají hoření. Lund se staví za pragmatický přístup, který podle něj znamená opustit myšlenku „společnosti bez nikotinu“ a prosazovat „společnost bez kouření“.
Alternativní výrobky ke klasickým cigaretám jsou atraktivní. Jak pro kuřáky, kteří nejsou schopni se kouření vzdát, tak ale i pro mladé, kteří dosud nekouřili. Vlády budou muset při regulaci hledat rovnováhu mezi na jedné straně zpřístupněním méně rizikových alternativ pro kuřáky, pro něž jsou atraktivnější než léčebné nikotinové přípravky, a na straně druhé odrazováním nekuřáků od jejich užívání. Česko se vydalo cestou uceleného přístupu na principu harm reduction, který o zmíněnou rovnováhu usiluje, a to je dobře.
Tomáš Cikrt
