Hazard s diagnostikou: Plátci chtějí odměňovat lékaře, kteří odešlou na vyšetření méně pacientů

Zaměstnanecké pojišťovny navrhují snížení hodnoty bodu a tvrdé regulace vyžádané péče. Ve svém návrhu úhrad radiologické péče pro příští rok dokonce bonifikují lékaře, kteří pacienta raději nikam neodešlou. Ve hře je také regulace levného rentgenu, která ovšem může vyhnat pacienty na násobně dražší urgentní příjmy nemocnic. Nemluvě o tom, že tam nezřídka podstoupí zbytné CT vyšetření, při němž jsou zpravidla vystaveni mnohem vyšším dávkám záření.

Ačkoliv jsou radiodiagnostika a zobrazovací komplement spolu s laboratořemi segmentem, který funguje na vyžádání lékařů a bez něhož by jen těžko správně rozhodovali o péči, dopadají na ně v posledních letech neúprosné regulace zdravotních pojišťoven. A i když se mluví o posilování screeningových programů, návrh úhrad, který předložily svazové pojišťovny v dohodovacím řízení, zadupává segment dál do země.

Zaměstnanecké pojišťovny (VZP zatím návrh nepředložila) například chtějí kompenzovat nové výkony a nárůst počtu bodů v seznamu zdravotních výkonů snížením hodnoty bodu.

„Pokud jednotkové ceny zobrazovacího komplementu 3 roky stagnují či klesají a plátci nám nedokážou doložit objemový nárůst dle modalit, jde o poslední ránu nebo alespoň o start konečné eroze segmentu,“ reaguje šéf Grémia ambulantní radiologie Petr Máca.

Čím větší náklady, tím větší regulace

Plátci také chtějí progresivní regulaci vyžádané péče u indikujícího poskytovatele. Tedy čím větší budou průměrné náklady, tím větší bude regulace. A naopak – za snížení průměrných i absolutních hodnot plánují pojišťovny bonifikovat. To ovšem podle Mácy bude mít za následek snížení dostupnosti komplementu.

„Mám-li v rajonu praktického lékaře, který za rok odešle méně pacientů než průměrní za týden, vidím, že zrovna tento bude velmi bonifikován. Zároveň zdravotní pojišťovny umí definovat a stanovit malus za nadměrnou péči, ale nikdy neidentifikovaly zařízení, která naopak s pacienty vůbec nepracují. Známe ordinace, které pacienta neodešlou ani k ambulantnímu specialistovi, ani samy neléčí. Pacient se tak mimo ordinaci praktického lékaře dostává až ve chvíli, kdy je jeho zdravotní stav tristní,“ poukazuje Máca.

Mohlo by vás zajímat

Varování pro Česko? Německé nemocnice začnou propouštět, specialisté přijdou o miliony

Koho trestat za opakovaná vyšetření?

Dalším návrhem je malifikace těch, kdo nemají připojení do PACS (technologie pro digitální ukládání, správu, přenos a zobrazování obrazových dat). To dnes splňují v podstatě všichni ambulantní radiologové. Mělo by ovšem také fungovat povinné sdílení snímků mezi všemi poskytovateli. Pro to ale dnes neexistují funkční kanály.

„Zásadní chybou je předpokládat okamžitou dostupnost sdílení obrazové dokumentace napříč celou republikou ad hoc. Existují zhruba 3 rozsáhlé a rozšířené systémy, které nejsou povinně navzájem propojené. Největší problém v nekompatibilitě vidíme u některých přímo řízených nemocnic. Pokud je nám známo, na vzájemném propojení sdílení obrazových informací dosud nikdo nezačal pracovat a existující jsou nákladné. Všechny systémy jsou dnes v privátních rukou,“ vysvětluje Máca.

Problematický je podle něj také návrh trestat komplement za opakovaná či doplňující vyšetření. Takový malus by spíše měl jít za tím, kdo zobrazovací metodu předepsal znovu. Zrušit vyšetření je totiž pro komplement komplikované a nikdo mu ho neuhradí. Když pacient přijde se žádankou a poskytovatel odhalí duplicitu, je třeba se obrátit zpět na indikujícího lékaře a domluvit další postup. Jednoduše proto, že komplement nezná celkový klinický obraz a nemůže tak sám o sobě rozhodnout, že vyšetření neprovede.

Na rentgenech plic bychom šetřit neměli

Ambulantní radiologové se s plátci neshodnou také na definici, co je nadužívání a podužívání komplementu. Pokud se vynechají screeningy či dispenzární kontroly, pohybují se podle literatury pozitivní záchyty kolem 30 %.

„Pokud máme více než 30 % pozitivních nebo nečekaných nálezů, jde o podužívání komplementu. Nikoliv že 60–70 % negativních nálezů je nadužívání,“ podtrhává Máca. V případě, že by všechna provedená vyšetření byla pozitivní, by to totiž znamenalo dramatické množství nevyšetřovaných pacientů. A naopak když by byla všechna negativní, je metoda k ničemu.

Zároveň by podle Mácy měly pojišťovny uznat, že u některých vyšetření, jako je rentgen plic, může četnější užívání v ambulantní sféře naopak náklady šetřit. „U onemocnění jako karcinom plic nebo srdeční selhání hraje roli čas. Negativní nález na RTG při podezření není „zbytečný výdaj“, ale metoda vyloučení, která brání drahému řetězci následných vyšetření (CT, MRI) nebo zbytečnému nasazení širokospektrých antibiotik naslepo,“ konstatuje Máca.

Vyšší dávka záření

Pokud pojišťovny omezí úhrady za rentgen (vyšetření vyjde na 200–400 korun), pošlou lékaři pacienta ke specialistovi (třeba v případě podezření na zápal plic) nebo rovnou na urgentní příjem. Což je vůbec nejdražší varianta. Pro představu: Jednoduchá zlomenina předloktí stojí u ambulantního specialisty 1 200 až 2 500 korun, zatímco na urgentu klidně až 4 500 až 8 000 korun.

„V nemocničním prostředí existuje silný trend nahrazovat klasický RTG výpočetní tomografií (CT) u úrazů, které by v terénu byly vyřešeny snímkem za 300 Kč. CT stojí pojišťovnu 10x více a pacienta zatíží vyšší dávkou záření. Zachování dostupného RTG v ambulancích je tedy i v zájmu radiační ochrany obyvatelstva,“ konstatuje Máca.

Sporný potenciál úspor

Hodně otazníků visí také nad nápadem pojišťoven rozdělit úhradu na klinickou část vyšetření a vzdálený popis, do něhož by se zapojila umělá inteligence. „Oddělení popisu od akvizice je neřešitelné v současných legislativních podmínkách. Částečný outsourcing je věcí obchodní strategie poskytovatele zdravotních služeb. Objemově nejvíc bývá u lůžkových zařízení. V takovém modelu ale zůstává diskutabilní klinická zodpovědnost,“ poukazuje Máca s tím, že postup jistě nepovede k úsporám systému.

A pak je tu návrh na nákup vyžádané péče indikujícím poskytovatelem. To by podle plátců přispělo k poklesu počtu vyšetření. Tento model v některých zdravotnických systémech funguje, podle Mácy bychom ale k jeho zavedení v Česku potřebovali závaznou metodiku a také korektní cenotvorbu.

„Takto izolovaně to povede jen k erozi a místním pádům zobrazovacího komplementu v čistě ambulantní péči. Máme z praxe opakovaně ověřeno, že i přechodná nedostupnost zobrazovacího komplementu způsobí provozní obtíže až kolaps v celém spektru diagnóz pro ostatní ambulantní specialisty. Nerozumíme, kde zde chce systém všeobecného zdravotního pojištění hledat úspory, když po rozpadu ambulantní péče dojde k přesunu pacienta do ambulantní části nemocnic,“ pozastavuje se Máca.

Pandořina skříňka

Podle něj nikdo neumí spočítat ani finanční dopad nákupu diagnostických služeb indikujícími lékaři, tak v tuto chvíli ani dopad návrhu Svazu zdravotních pojišťoven jako celku.

„Opakovaně přitom nabízíme plátcům modely vedoucí k úsporám, ale moc na to neslyší. Jde například o signální kód s bodovou hodnotou za odmítnuté vyšetření, totéž za přeposlanou obrazovou dokumentaci. Nabízíme také pomoc při zavedení elektronického zdravotnictví tam, kde se dají čekat úspory. A navrhli jsme princip postupného zapojování AI,“ načrtává Máca.

Ambulantní radiologové tak podle něj hledají cestu, jak se dohodnout, ale na návrh svazových pojišťoven kývnout nemohou. „Svaz zdravotních pojišťoven by tímto návrhem otevřel Pandořinu skříňku. Je prostě likvidací. A pojišťovny neušetří,“ dodává šéf Grémia ambulantní radiologie.