Doplňky stravy lidé často berou „naslepo“ a bez znalosti možných rizik. Farmaceut a farmakolog Josef Suchopár v rozhovoru pro Zdravotnický deník vysvětluje, proč může být nadměrná suplementace problém, jak vznikají nebezpečné interakce s léky a proč ani laboratorní testy nemusí laikům dát jasnou odpověď.
Souhlasil byste s tím, že lidé některé doplňky výživy berou zbytečně?
O tom jsem přesvědčen.
Lze říct v jak velké míře?
To se nedá úplně paušalizovat. Hodně záleží na konkrétním doplňku. Jsou takové, které u určitých pacientů dávají smysl a nemám proti nim nic. Pak ale existují doplňky, které mají význam jen za specifických okolností – a ty si pacient sám často neumí vyhodnotit.
Jak mají lidé zjistit, co mají brát, tedy zda mají nedostatek nějakých látek? Existují na to testy?
Většinou to začíná symptomy. Ty člověka navedou – začne to řešit s okolím, na internetu, s lékařem, v lékárně… A z toho pak může vzejít úvaha o konkrétní suplementaci. Vídám to třeba u hořčíku nebo vápníku. Lidé mají nějaké potíže, z dostupných informací si odvodí, že by mohlo jít o deficit, koupí si doplněk a začnou ho užívat. A může to být klidně racionální krok. Někdy to opravdu ty symptomy zmírní.
Lidé nad 65 let berou v průměru 9,2 léku a k tomu 3,7 doplňku stravy.
Druhá možnost je sofistikovanější. Člověk si může jako samoplátce nechat udělat laboratorní testy. To je dnes běžné. Přijde do laboratoře, řekne, co chce změřit, zaplatí si to a má výsledky. Znám spoustu lidí, kteří si takhle nechávají třeba měřit hladinu homocysteinu, protože se dočetli, že souvisí s kardiovaskulárním rizikem, a snaží se toto riziko řešit po vlastní linii. Takže je to hodně individuální.
K těm testům – když si je člověk udělá, dostane jasnou hodnotu a ví, jestli má deficit? Doporučil byste to lidem?
Zase – nedá se to doporučit plošně všem. Teď jsem třeba na konferenci přednášel o hyponatremii vyvolané léky, tedy nízké hladině sodíku. Existuje řada léků, které ji mohou způsobit, a podle závažnosti se to projevuje různými symptomy. Těžké stavy spojené se závažnou hyponatremií jsou dokonce život ohrožující.
A teď si představte, že někdo má jednoduchou představu: chybí mi sodík, tak ho doplním. Jenže tak to vůbec nemusí fungovat. Hyponatremie má různé příčiny a mechanismy. Například když je problém v hospodaření s vodou v ledvinách, pouhé doplnění sodíku situaci nevyřeší.
Ale ano, přesnou odpověď by dalo laboratorní vyšetření. Jenže další otázka je, jestli daný člověk umí výsledek interpretovat. A to je problém i u jiných parametrů. Není to tak jednoduché, jak to na první pohled vypadá.
Čím více léků, tím více možných rizik
Jaké problémy sebou může nadměrné užívání doplňků výživy přinést?
Dělali jsme před pár lety průzkum ve firmě Drug Agency – asi na šesti tisících pacientech. Zajímalo nás, kolik berou léků, jak je užívají, čím je zapíjejí, kolik užívají doplňků stravy a jestli řeší interakce.
Ukázalo se, že lidé nad 65 let berou v průměru 9,2 léku a k tomu 3,7 doplňku stravy. To už je poměrně velká zátěž. Zvlášť když si uvědomíme, že s rostoucím počtem léků se zvyšuje i pravděpodobnost lékových interakcí. Tu lze vyjádřit i matematicky. Při deseti lécích může vzniknout až 45 dvojic interakcí. Každý další doplněk – zvlášť když není optimálně zvolen – může toto riziko ještě zvýšit.
Můžete uvést konkrétní příklad rizikové interakce?
V hlavě mi utkvěl třeba doplněk stravy, který byl extraktem z grepových jadérek, u nějž výrobce dokonce deklaroval standardizaci na obsah naringinu, tedy jedné z grapefruitových složek, která se spolu s furanokumariny podílí na inhibici střevního enzymu CYP3A4. Když se nad tím člověk zamyslel, mohlo by to odpovídat expozici srovnatelné s větší konzumací grapefruitů. A víme, že toto ovoce může významně ovlivňovat účinek celé řady léků. Pacienti jsou na to běžně upozorňováni, tedy že nemají zapíjet léky grepovou šťávou. Ale u doplňku stravy jim patrně nikdo nic neřekne.
Podobně se mluví třeba o kombinaci třezalky a antidepresiv, je to tak?
Ano, takových upozornění existuje celá řada, ale já vždy varuji před tím, aby se běžní lidé zahlcovali přemírou informací. Ono to totiž v praxi nefunguje tak, že čím více se toho pacient dozví, tím lépe se orientuje – spíše naopak. Jako optimální mi přijde jednoduchý přístup: pokud se člověk rozhodne, že si koupí třeba třezalku, měl by se v lékárně zeptat, jestli je rozumné ji kombinovat s konkrétním lékem, který užívá, třeba s citalopramem. To je podle mě správná cesta, protože reaguje na konkrétní situaci konkrétního pacienta.
Obecně zákazy a příkazy moc nefungují. Víme to i z velkých studií, které sledovaly, kolik informací je pacient schopný si zapamatovat a co si z nich skutečně odnese. Ten objem není velký – a co je zajímavé, pacient si mnohem lépe pamatuje informace o samotné chorobě než o lécích, které na ní bere. Existují studie, které to ukazují docela plasticky. Pacient ví, že má fibrilaci síní a že bere „něco na ředění krve“, ale už není schopný přesně říct, že jde o warfarin a že ho bere právě kvůli té fibrilaci. Vazba mezi diagnózou a konkrétním lékem je často překvapivě slabá.
Mohlo by vás zajímat
Zmínil jste i kombinaci vápníku a hořčíku – ta bývá často v jedné tabletě. Je to problém?
Je tam určitá míra kompetice ve vstřebávání, takže výsledný efekt nemusí odpovídat tomu, co by člověk intuitivně čekal, tedy že „jedna plus jedna jsou dvě“. V praxi to může být spíše „jedna a půl“, protože se ty látky vzájemně ovlivňují.
Pokud pacienti berou na hypertenzi jeden lék, 90 % ho užívá správně. Jakmile se ale léčba rozšíří na pět léků, polovina pacientů alespoň jeden bere špatně.
Jenže vysvětlit tento mechanismus jednoduše není vůbec snadné. Vstřebávání minerálů totiž neprobíhá jen pasivně přes střevní stěnu, ale hrají v něm roli aktivní transportní mechanismy, které jsou závislé na specifických transportérech – a to platí zejména pro hořčík. Tyto transportéry navíc nejsou jen ve střevě, ale i v ledvinách, takže výsledná hladina v organismu závisí nejen na tom, kolik látky přijmete, ale také na tom, kolik jí vyloučíte. Do toho vstupuje celá řada dalších faktorů, takže systém je mnohem komplexnější, než by se na první pohled zdálo.
Occamova léková břitva
Dělají lidé chyby ve způsobu užívání léků?
Ano. V té studii jsme také například zjistili, že přes 10 % lidí užívá léky ráno najednou. Jednoduše si je nasypou do hrsti a spolknou je. To je velký problém, protože v té chvíli dosahují ve střevě vysokých koncentrací a mohou se navzájem ovlivňovat – přes enzymy i transportéry.
Takže by léčba měla být co nejjednodušší?
Ideálně, a je to dokonce vědecky prokázané. U léčby hypertenze například proběhlo velké množství studií a jedna z nich byla mezinárodní studie, do které bylo zapojené i Česko, takže máme data i od českých pacientů. A výsledky jsou docela očekávatelné: pokud pacient bere na vysoký krevní tlak jeden lék, zhruba 90 % z nich ho užívá správně. Jakmile se ale léčba rozšíří třeba na pět různých léků, tak už polovina pacientů alespoň jeden z nich bere špatně – ať už ho vynechává, nebo ho neužívá tak, jak má.
Toto má přitom reálné dopady, neboť se to přímo promítá do hodnot krevního tlaku a celkového prospěchu z léčby. A co je možná ještě důležitější, podle dalších studií se to nakonec odráží i v mortalitě. Jinými slovy, nejde o detail, ale o faktor, který může ovlivnit, jak dlouho a v jaké zdravotní kondici pacient žije. Právě proto se z výsledků klinických studií ukazuje, že fixní kombinace antihypertenziv – tedy dvou nebo tří účinných látek v jedné tabletě – mají lepší vliv na prognózu než stejné léky podávané zvlášť.
Takže existuje korelace mezi počtem užívaných léků, adherencí k léčbě a výsledky léčby?
Neplatí to paušálně pro veškeré medikace, ale pro hypertenzi existuje korelace mezi tím, kolik léků pacient užívá a jakou mám adherenci. A pokud pacienti méně chybují a dodržují léčbu, pak obvykle mají lepší výsledky.
