Kapacity ambulancí nebrzdí jen nedostatek lékařů, ale také zastaralé nastavení úhrad. Nový model odměňování by měl motivovat ambulance přijímat více pacientů a zároveň lépe kontrolovat kvalitu péče. Řešením mohou být úhrady za diagnózu. Na 4. ročníku Kardiologické konference Zdravotnického deníku to řekl konzultant v oblasti financování a organizace zdravotní péče a zakladatel společnosti EFCARE Václav Janalík.
V odborné komunitě panuje podle Janalíka shoda na tom, že odměňování je jedním z klíčových prostředků nutných k tomu, aby se zvýšila efektivita systému péče o pacienty s kardiovaskulárními onemocněními. On sám postupným zkoumáním terénu došel k závěru, že by pomohla především změna úhradových mechanismů.
Kapacity brzdí nastavení úhrad
„K tématu odměňování jsme se společně s kolegy dostali prostřednictvím projektu Cesta ke zdravému srdci, který jsme v partnerství s Českou kardiologickou společností a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou realizovali v roce 2024. V rámci tohoto projektu jsme se snažili diskutovat a popularizovat Národní kardiovaskulární plán ve všech krajských městech České republiky,“ řekl Janalík v úvodu své přednášky.
Zkušenosti ze zmíněné „road tour“ byly podle něj mimořádně zajímavé. „Vlastně šlo vždy typově o tu samou debatu s těmi samými aktéry, tedy se zástupci plátců, poskytovatelů, krajských samospráv a podobně. Ale v každém kraji vypadala debata trochu jinak a vyplynuly z ní trochu jiné závěry,“ uvedl Janalík.
V některých směrech ale podle něj panovala ve všech krajích shoda. „Jako jednu z hlavních bariér jsme napříč kraji identifikovali to, že neexistuje dostatečná kapacita v ambulantní kardiologické sféře. Diskutující se také shodovali, že nedostatečná kapacita je mimo jiné daná i úhradovými mechanismy,“ popsal.
Hodně ambulancí nepřijímá nové pacienty
Regionální rozdíly v chybějících kapacitách ilustroval Janalík srovnáním krajů z hlediska počtu kardiologických ambulancí a čekacích dob v nich. Výsledky dat, které s kolegy posbíral, ukazuje následující tabulka:
„Data ukazují, že velké procento ambulancí nové pacienty nepřijímá. A pokud je přijímá, tak jenom s velkými obtížemi,“ upozornil.
A zároveň vysvětlil, proč se získaná data liší od údajů, kterými disponují zdravotní pojišťovny nebo Ústav zdravotnických informací a statistiky. „Ptali jsme se zdravotních sester, které jsou opravdu sdílné. Popíšou vám nepřikrášlenou realitu, reálnou dostupnost,“ řekl Janalík.
PURO za zenitem
Úhradový mechanismus je dnes v ambulantní specializované péči založený hlavně na institutu PURO (průměrná úhrada na unikátního pojištěnce v referenčním období, pozn. red.). „O něm se sice často mluví, reálně ale málokdo ví, co přesně tento parametr znamená,“ upozornil Janalík.
A následně popsal, proč jde podle něj o mechanismus, který už do budoucna není vhodný a je už překonaný. „Ve své době měl velké opodstatnění. A v určitých ohledech možná stále má opodstatnění i do budoucna. Nicméně pokud chceme nějakým způsobem péči řídit, doručovat, kontrolovat a platit za výsledek, PURO už vhodným mechanismem není,“ uvedl.
Nepřehlednost a netransparentnost
A v několika bodech shrnul, v čem je tento parametr nevyhovující (základní body i s následným komentářem Václava Janalíka v uvozovkách):
- Ambulance musí cílit na průměrnou úhradu na jednoho pacienta, takže kromě nákladově náročnějších jsou nutní i „levní“ pacienti. „To se nyní potkává velmi dobře s aktivitami směrem k primární péči, kdy rozšiřování kompetencí praktických lékařů vede k tomu, že můžeme diskutovat i o přenastavení v ambulantní specializované péči.“
- Hodnota PURO je pro každého poskytovatele jiná, vychází z úhrady, ne z vykázané péče v referenčním období. „Takže pokud má lékař z nějakého historického důvodu tyto hodnoty nízké, a začne se chovat odpovědně a zaměřovat se na složitější pacienty, tak s tím bez dobré vůle zdravotní pojišťovny nic neudělá.“
- V případě vzniku nové ambulance je způsob stanovení PURO zcela netransparentní. „Úhradová vyhláška hovoří o tom, že pojišťovna má použít hodnoty PURO srovnatelných poskytovatelů. Ale jak určit srovnatelného poskytovatele? Na to bude mít jiný názor nový poskytovatel i pojišťovna.“
- Změna výpočtu úhrady mimo PURO v zásadě vzniká jen při nasmlouvání nových výkonů. „Pokud si ale poskytovatel nový výkon nasmlouvá a začne ho vykazovat až o něco později, už se do toho nikdy nedostane.“
- Zdravotní pojišťovna má jen naprosto minimální kontrolu nad tím, za co platí. „Skladba výkonů není v platbě podle PURO nijak ovlivněná.“
- PURO je pro každého poskytovatele jiné, neexistuje povinnost hodnoty zveřejňovat. „Hodnota PURO nepodléhá zveřejňovací povinnosti podle zákona o veřejném zdravotním pojištění. A to přesto, že je naprosto zásadní pro výpočet úhrad poskytovatele.“
Výhody pro všechny
Se svými kolegy se Janalík zamýšlel, jak by mohla úhrada po opuštění parametru PURO vypadat. „A navrhli jsme způsob úhrady, který je založený hlavně na platbě za diagnózu. Vycházeli jsme z toho, že u určitých diagnóz existuje relativně vysoká homogenita vykazovaných výkonů nebo postupů, které se u dané diagnózy očekávají. A tento mechanismus je navržený tak, aby poskytovateli garantoval, že pokud pacienta s určitou diagnózou bude mít, tak konkrétně danou úhradu dostane,“ popsal.
Lékař se tedy nebude muset ohlížet na to, jak vysoké má PURO. Což podle Janalíka přináší jasné výhody. „Když poskytovatel nemusí myslet na ‚levné‘ pacienty, aby průměroval své úhrady, má motivaci, aby vytvářel kapacitu pro pacienty, za které dostává úhradu za diagnózu,“ vysvětlil Janalík s tím, že výsledkem je poskytování péče v rozsahu definovaném doporučenými postupy.
Výhodná je platba za diagnózu i pro zdravotní pojišťovny. Těm totiž poskytuje mnohem efektivnější kontrolu nad tím, zda za své peníze dostávají to, co chtějí, aby jejich pojištěncům skutečně poskytováno bylo.
Na tahu jsou plátci
Janalík poznamenal, že je zmíněný mechanismus navržený do značné míry obecně. „Je kalkulován na některé diagnózy v kardiologii. Ale velmi dobře se dá použít i v neurologii, kde máme už z loňska zveřejněná dispenzarizační pravidla pro pacienty po cévních mozkových příhodách ve věstníku ministerstva zdravotnictví. Hodí se na různé situace napříč různými odbornostmi,“ řekl.
„Platba za diagnózu je definována tak, že obsahuje soubor výkonů, které jsou u dané diagnózy předpokládány. Ty mají nějakou cenovku stanovenou za rok. Je také počítáno s určitými bonusy za dosahování cílových hodnot. Ale zároveň je počítáno i s malusem pro lékaře, kteří nepracují podle doporučených postupů,“ shrnul na závěr Janalík.
K tématu
- Péče po infarktu? Žádná sláva. Data odhalila alarmující čekací doby i laxní přístup lékařů
- Více peněz za nejtěžší pacienty, koordinátoři přímo v pojišťovně: Kardiologie očima plátců
- Méně hospitalizací a lepší život pacientů. Stačí změnit organizaci péče, říká expert
- Česko vám zajistí třetí infarkt. Dušek popsal drsnou cenu za úspěch naší kardiologie
- Vojtěch chce změnit kardiologii. Komplikovaný pacient musí dostat včas adekvátní péči
A dodal, že jeho tým je připravený nově navržený systém projednat se zdravotními pojišťovnami a dát jim prostor k tomu, aby si vše vykalkulovaly na svých datech.
Poděkování za podporu konference patří Všeobecné zdravotní pojišťovně a společnostem Novartis a Bristol Myers Squibb.
