Když v roce 2022 přebíral vedení Fakultní nemocnice Brno, hrozila jí ztráta skoro čtvrt miliardy korun. Jak se Ivu Rovnému povedlo dostat nemocnici do černých čísel a chystat stavbu gynekologicko-porodnické kliniky za více než 4 miliardy? Co zachránilo pacientská data při kyberútoku v roce 2020? A proč musí nemocnice pracovat s 3x zdaněnými penězi?

Když jste se před třemi lety ujímal funkce, byla to téměř mise krizového manažera. Změnilo se to za tři roky? Jaká mise je to teď?

Zčásti se to změnilo. Když jsem nemocnici v květnu 2022 přebíral, byl hospodářský výsledek minus 230 milionů korun. Do konce roku se nám to povedlo zvrátit a skončili jsme v černých číslech. Poté nastaly dva roky, kdy jsme změnami uvnitř nemocnice i v rámci celého systému dosáhli pozitivních hospodářských výsledků. Řešili jsme mnoho let neřešené věci, například se nám povedlo získat adekvátní úhradu za péči o dětské pacienty, i když ne do plné výše tak, jak bychom si představovali. Máme totiž unikátní dětskou nemocnici, jedinou svého druhu v republice, a ve spoustě případů se nemyslí na to, že dětský pacient je jiný než dospělý. Dítě je ale pacient, který potřebuje zcela odlišnou péči. Příkladem je zajištění centrálního žilního přístupu, což je u dospělého relativně banální výkon na 15 minut v lokální anestezii, zatímco u malého pacienta je to o celkové anestezii, protože to nemůžete bezpečně provést na vřískajícím dítěti, a jde tak o denní hospitalizaci. Na to se nemyslí.

Když jste se tedy ujal řízení nemocnice, šel jste po přehodnocení vztahu s pojišťovnami? Co byl ten gamechanger, díky kterému se ještě ten rok povedlo udělat změnu?

Bylo to jednání s pojišťovnami o úhradě péče za předchozí období. Šlo o dobu postcovidovou s řadou problematických oblastí v úhradách péče. Naše nemocnice byla jednou z těch nejvíce zapojených do péče o covidové pacienty, a to po všech stránkách. Trpělivě jsme proto jednali na základě reálných dat s pojišťovnami. Druhá věc je, že – díky tomu, že jsme byli obeznámeni s tím, jak to chodí – se nám povedlo zlepšit vykazování prováděné péče. To se výrazně posunulo, byť ještě máme rezervy. A provedli jsme i racionalizační kroky, které vedly k tomu, že se náklady na provoz některých činností snížily.

Mohlo by vás zajímat

Rozhodnutí, kam nemocnice směřuje, by mělo být do jisté míry kolektivní uvnitř i vně nemocnice, a to na základě analýz bez ohledu na to, kdo nemocnici vede.

Které služby je podle vás dobré nakupovat externě a co si dělat sami? Nebo je to individuální nemocnice od nemocnice?

Pro outsourcing je typicky vhodný úklid. Dnes jsou úklidové firmy z většiny zajištěny zahraničními pracovníky, kteří mají vysokou migraci, a vy k tomu musíte zajišťovat veškerý servis. Museli bychom tak jen pro ně zřídit samostatné oddělení, které by samo o sobě mělo velké, především mzdové náklady s omezenými možnostmi, jak pracovníky získat. U tak velké nemocnice je proto outsourcing této služby téměř nutností. Ale ostatní věci jsou o zvažování konkrétní situace. Například naše nemocnice má velkou prádelnu s tunelovými pračkami. Historicky nám to tedy funguje a máme spočítáno, že outsourcing by pro nás byl dražší. Je to dáno i tím, že máme obrovský objem prádla, protože máme bohunický areál, porodnici na Obilním trhu a Dětskou nemocnici, takže je využití této technologie, byť zastaralé, maximální. Dalo by se říci, že FN Brno je velikostí jedna nemocnice městská (porodnice), okresní (Dětská nemocnice) a fakultní (Bohunice) dohromady. Teď budeme měnit technologie a dál spoléhat na to, že si budeme prát sami, a to ještě efektivněji. Jeto jedna z mnoha strategických investic pro další roky.

Máte pocit, že ředitel nemocnice je málo kontrolovaný subjekt, někdo, kdo má neomezenou moc? Že kolem tečou miliardy a je snadné podlehnout pokušení?

Myslím, že existuje řada kontrolních nástrojů, na druhou stranu ten, kdo vědomě koná protiprávně, to s tímto vědomím dělá. A není to jen případ fakultních nemocnic. Není to tedy jednoduché. Rozhodnutí, kam nemocnice směřuje, by mělo být do jisté míry kolektivní uvnitř i vně nemocnice, a to na základě analýz bez ohledu na to, kdo nemocnici vede. Často však jsou názory protichůdné, a pak musí někdo rozhodnout. Ale jakmile má něco víc pánů, končívá to špatně. Generál by tak vždy měl být, a je otázka, kdo to bude. Bude dosazený předseda představenstva, který nemá k organizaci intimní a dlouhodobý vztah, schopen rozhodovat správně? Nebo by se mělo rozhodovat hlasováním, když víme, že složení správních rad často podléhá politickým či jiným vlivům?

My peníze inkasujeme od pojišťoven a jsme nuceni tvořit zisk, protože jinak nepokryjeme náklady. Když máme pozitivní hospodářský výsledek, platíme daň ze zisku. A když z toho postavíme porodnici, platíme DPH, což je ve výsledku třetí zdanění těch samých peněz.

Možná struktury nejsou dobře vystavěné. Byla tu myšlenka univerzitních nemocnic, kde byly role rozdělenější, ale zároveň měl ředitel prostor pro řízení. Je řešení v lepší struktuře, nebo v tom, aby ve stávajícím systému všichni skutečně dělali to, co mají?

Je to složité. U nás existují pravidla, někdy jen zvykové právo, které určuje, co se děje, a někdy je to na hlavu postavené. Dám příklad: máme 90 % příjmů nemocnice postavených na platbách za služby, které vykazujeme. To jsou peníze do jisté míry zdaněné, které jdou buď ze strany státu za státní pojištěnce, nebo od zaměstnanců a zaměstnavatelů jako určitá daň. My tyto peníze inkasujeme od pojišťoven a jsme nuceni tvořit zisk, protože jinak nepokryjeme náklady spojené s narůstajícími mzdovými požadavky, investicemi, obnovou budov a přístrojů a tak dále. Když máme pozitivní hospodářský výsledek, platíme daň ze zisku. A když z toho postavíme porodnici, platíme DPH, což je ve výsledku třetí zdanění těch samých peněz. To je podle mě špatně. Zrovna u institucí typu fakultních nemocnic či veřejných škol by to asi mělo být nastaveno trochu jinak, včetně zaručených zdrojů pro „strategické“ a nutné investice. O to víc by se ale mělo hlídat, jak jsou peníze vynakládány. Je to tedy trochu začarovaný kruh.

Pokud by tedy ti, kdo tvoří zdravotní politiku, chtěli změnu strukturu řízení, měli by se zamyslet i nad financováním.

Změny v českém zdravotnictví nelze vytrhávat jako jednotlivosti bez kontextu, je třeba přihlížet k celému systému a také se soustředit na vývoj poskytované zdravotní péče. Stále častěji hovoříme o moderních technologiích, lécích, umělé inteligenci či digitalizaci. Jak to ale bude s úhradou nákladů na pořízení a udržitelnost? Zapomínáme ale navíc, že nám tak trochu scházejí nohy, na kterých to všechno stojí. Chybí sestry, i ty specializované, například dětské sestry, dosud máme nehomogenní, nekomunikující IT systémy, nemáme praktické lékaře a dostupnou ambulantní péči, kdy dostanete termín za 3 až 5 měsíců a podobně.  

Jenže za 2 000 korun dostanete termín druhý den. Vzniká tu tak paralelní systém.

A to je ten problém. Pokud nemáte legální systém, jak dosáhnout určité služby za jasných pravidel ve zdravotnictví, hledají se cesty, jak to obejít. Je to správně, je to legální? To jsou změny, které by měly být popsány a řešeny jako celek.

Stále častěji hovoříme o moderních technologiích, lécích, umělé inteligenci či digitalizaci. Jak to ale bude s úhradou nákladů na pořízení a udržitelnost?

Jak jste na tom s lékaři, nemáte třeba problém sehnat šéfy pracovišť ve vhodném věku, s dobrou erudicí?

Máme velký problém. Je to o tom, že skoro nikdo nechce dělat manažerskou práci s pozicí spojenou a mít s tím spojenou zodpovědnost. Chce se věnovat jen odborné činnosti, případně pedagogické a vědecké práci. Snažíme se tlačit naše vedoucí pracovníky do vzdělávání v oblasti manažerských činností, což pro zdravotníky obecně není oblíbený sport. Asi největší problém dnes vidím u nejvyššího managementu nelékařů, kde není jednoduché sehnat vrchní sestru na určitou pozici. Jednak je to odpovědnost za kolektiv, který vede, velká administrativa, kontinuální řešení „problémů“ s personálem a vzájemných vztahů, přičemž rozdíl ve finančním ohodnocení oproti sestře, která slouží, zas není tak lákavý. Samozřejmě, když je někdo vrchní sestra, primář či přednosta, znamená to prestiž. Ovšem nabídka soukromých zařízení a dalších alternativ je poměrně velká, takže problém se spíše prohlubuje.

Jak velký prostor máte jako ředitel při svázání tabulkami, když si chcete někoho opravdu důležitého udržet?

Kreativitě se meze kladou, ale možnost ocenit zaměstnance existuje. Je ale třeba si uvědomit, že my máme 52 klinik a oddělení, a žádné z nich není nedůležité. Když jsem nastoupil, přemýšlel jsem o tom, jestli existuje pracoviště, které by mohlo jít do útlumu, abych mohl pozvednout jiné. V tak velké nemocnici zabývající se složitou problematikou ale nemůžeme postrádat žádné. V minulosti jsme v nemocnici FN U sv. Anny v Brně (FNUSA) ještě s panem ředitelem Krausem přemýšleli o racionálních opatřeních mezi oběma brněnskými fakultními nemocnicemi, a identifikovali jsme, že je zbytečné mít v Brně dvě oční a dvě kožní kliniky. Po letech se nám povedlo uskutečnit změnu, i když již pod křídly FN Brno, ale s tím, že odbornost v nemocnicích musela zůstat. Dnes tak máme oční kliniku v Bohunicích a oční oddělení ve FNUSA, a naopak kožní klinika je ve FNUSA a my máme kožní oddělení. Naši pacienti totiž mají řadu komplikací, které vyžadují, aby měli dostupnost dermatovenerologické péče uvnitř nemocnice – nemůžeme je posílat na soukromou praxi nebo ke sv. Anně. Například pacienti s infekčními nebo hematoonkologickými onemocněními nemohou být léčeni ve FNUSA, protože tam tato odbornost není, a posílat je tam s komplikacemi po biologické léčbě či chemoterapii je nesmysl.

Hovoří se o tom, že zvláště fakultní nemocnice mají peníze, ale nikdo nemluví o tom, že je tam mnohdy z minulosti obrovská vnitřní zadluženost, která se musí sanovat.

Nebojíte se, že letos přijdou další mzdové požadavky?

Toho se obáváme už delší dobu. Pokud se navýší mzdy, bude to ze stále stejného balíku peněz. Hovoří se o tom, že zvláště fakultní nemocnice mají peníze, ale nikdo nemluví o tom, že je tam mnohdy z minulosti obrovská vnitřní zadluženost, která se musí sanovat. Za evropské dotace se nakoupily přístroje na dovybavení, ale za 5 až 10 let je budeme měnit za peníze ze zdravotního pojištění, protože dotace na výměnu v té době pravděpodobně nebudou.

Zdravotní pojištění ale nikdy na investice konstruováno nebylo…

Přesně tak. Chápu tak sice iniciativu malých nemocnic, tedy Asociace českých a moravských nemocnic, že by chtěly stejné platby jako fakultní nemocnice, ale je třeba si uvědomit, že vybavení či personální obsazení je někde úplně jinde. Navíc spousta krajských, okresních či městských nemocnic čerpá na některé investice dotace od svých zřizovatelů, zatímco my si na ně musíme takzvaně ušetřit, protože ne vše je kryto dotacemi z EU či těmi vypisovanými ministerstvem zdravotnictví, a my jiný zdroj nemáme. Na účtech tak sice mají fakultní nemocnice za poslední dva roky dost peněz, tedy v případě FN Brno tomu tak nikdy nebylo, ale u nás jsou všechny už defacto spotřebovány, protože máme spoluúčast na stavbě nové gynekologicko-porodnické kliniky a v jiných projektech.

To je vaše největší investice za asi 3 miliardy.

Ono to bude ještě více, přes 3 miliardy včetně DPH bude stát stavba, další peníze pak půjdou na vybavení. Bude záležet na výsledku probíhající veřejné zakázky na dodavatele stavby a na tom, v jakém rozsahu a cenách se podaří vysoutěžit vybavení. Část se bude přesouvat ze současných provozů, část budeme průběžně obnovovat k zajištění současných provozů, proto nelze jednoduše určit konečnou cenu. I na naší straně je ovšem trochu chyba, že o této investici často hovoříme jako o porodnici, protože se může zdát jako nesmysl stavět velikou porodnici v Brně v době, kdy klesá porodnost. Půjde ale o pracoviště koncentrující péči poskytovanou dnes ve dvou areálech naší nemocnice včetně vysoce specializované péče o nezralé či patologické novorozence s řadou dalších komplementů zajišťujících tento provoz. Velká část budovy bude o vysoce specializované gynekologické péči. Za posledních 5 let jsme udělali obrovský skok v péči o onkologické pacientky v gynekologii nebo o pacientky s endometriózou. A protože u nás poskytujeme velmi kvalitní péči, počet pacientek roste. Vlastní porodnice s novorozeneckým provozem tak bude s ostatní péčí tak půl na půl. Nejde o navyšování kapacit, to, co dnes existuje v Bohunicích a na Obilním trhu, bude v nové budově zhruba 1:1.

Spousta krajských, okresních či městských nemocnic čerpá na některé investice dotace od svých zřizovatelů, zatímco my si na ně musíme takzvaně ušetřit, protože ne vše je kryto dotacemi z EU či těmi vypisovanými ministerstvem zdravotnictví.

Kde vidíte místo vaší kliniky ve vztahu k menším porodnicím v kraji a ve městě?

To už je do jisté míry dané. Existují centrová zdravotnická zařízení, kde se koncentrují pacientky vyžadující sofistikovanou multidisciplinární péči v rámci gynekologie či reprodukce. U nás to začíná asistovanou reprodukcí a řešení průběhu těhotenství, které může od počátku vyžadovat multidisciplinární služby, například u diabetiček, hypertoniček, pacientek, které prodělaly onkologické onemocnění nebo úrazy pánve. Ty nemohou být řešeny v nemocnicích, které s péčí o ně a případnými komplikacemi nemají zkušenosti. Pak je tu samotný průběh porodu. Pacientka po operaci endometriózy může mít po chirurgickém zákroku tak velké následky, že ohrožují ji i dítě při porodu, který tak musí probíhat ve vysoce specializovaném centru schopném řešit komplikace. My takové centrum jsme a naše role se ani do budoucna nijak zásadně nezmění, spíše bude koncentrace čím dál větší. Nemocnice, která má stovky porodů, by měla řešit hlavně komfortní porody s předpokládaným klidným průběhem.

Na druhou stranu jistě i k vám přicházejí pacientky, u nichž se nepředpokládají komplikace, protože máte rozvinutou péči porodních asistentek.

Spádově obsluhujeme většinu Brna. Je tu ještě zdravotnické zařízení v Nemocnici u Milosrdných bratří, to je ale trochu jinak zaměřené i s ohledem na to, že se jedná o porodnici v areálu církevního řádu. I toto zařízení má své opodstatnění. My se tedy musíme postarat o spádovou oblast řádově 600 tisíc obyvatel. Pro srovnání – Karlovarský kraj má 300 tisíc obyvatel.

Úvěr chceme, respektive musíme čerpat, pokud chceme zachovat dnes nastavený trend a strategii nemocnice, tedy řešení havarijních a kritických situací budov a infrastruktury plus rozvoj nemocnice.

Naznačil jste, že zvažujete možnost úvěru, aby se nezastavily plánované investice. Jak to vypadá?

Úvěr chceme, respektive musíme čerpat, pokud chceme zachovat dnes nastavený trend a strategii nemocnice, tedy řešení havarijních a kritických situací budov a infrastruktury plus rozvoj nemocnice. Na to máme alokované prostředky, a pokud bychom je převedli na financování třetí části nové budovy, museli bychom všechno zastavit. To je cesta do pekel, protože by situace vyhnívala a byla horší a horší. Nemocnice by začala stagnovat, řešily by se jen havárie a utekli by nám lidé, protože nebudou pracovat v budovách, kde v zimě fouká mezi okny a nemají perspektivu.

Jak velký by měl úvěr být?

Přibližně víme, v jakém rozmezí by se měl pohybovat, ale závisí to na výběru dodavatele a podmínkách nabídnutých ve výběrovém řízení, které dnes běží. Už máme výběrové řízení na dodavatele stavby, v tuto chvíli probíhá připomínkování zadání a doufáme, že za měsíc bychom mohli začít hodnotit nabídky. To bude rozhodující pro výši úvěru. Každopádně přinejmenším v prvním roce a půl budeme čerpat peníze ze státního rozpočtu, poté naši určenou spoluúčast, tedy peníze na účtech nemocnice, a až poté přijde nutnost čerpat nějakou formu finanční podpory.

V rámci investic se zaměřujete také na lékárenské provozy. V jaké je to fázi?

Soutěžíme, probíhá výběr zhotovitele. Spousta lidí si ale představí lékárnu u hypermarketu, kde si koupí pilulky. Tato nemocniční lékárna je o něčem úplně jiném. Zásobuje všechny tři areály léčivy, zdravotnickým materiálem a vším, co je k poskytování péče potřeba, včetně cytostatik, která se připravují až v nemocnici. Jsou to velmi sofistikované provozy s velkou mírou čistoty výrobních prostorů. Plus jsou to provozy k míchání parenterální výživy, dávkovaných léčiv nebo přípravu speciální výživy. Nejde tedy o jednu táru, ale pětipatrovou budovu s veškerým zázemím pro zásobování nemocnice léčivy a materiálem.

Začínáme chystat výběrové řízení na nového dodavatele informačního systému. Bohužel v ČR existuje jen velmi omezený počet potenciálních dodavatelů, kteří mají větší či menší problémy uspokojit požadavky tak velké nemocnice, jako jsme my.

Ještě se zeptám na elektronizaci. Jak se vám daří zapojovat do aktivit ministerstva směřujících k interoperabilitě a standardizaci? Zvládne být fakultní nemocnice v popředí pelotonu, naplní všechny požadavky?

Musíme to zvládnout, ale otázkou je, za jakých podmínek a finančních nároků. Když jsem přišel do nemocnice, nebyla vyřešena řada věcí, které byly ještě po kybernetickém útoku z roku 2020. Teprve dnes probíhá výměna lékárenského a laboratorního informačního systému, abychom měli aktuální podobu.

A co nemocniční informační systém jako takový?

Ten máme letitý. Kyberútok nepoznal, že je to systém, asi si myslel, že je to další virus, protože vypadá jako textový editor. Na druhou stranu je to nesmírně stabilní systém, který zachránil pacientská data před kybernetickým útokem. S nadsázkou tak říkám, že jaderný útok kamennou sekeru nezničí, takže zaplať pánbůh, že jsme ho tehdy měli. Dnes je to ale přežitek a s velkými problémy budeme splňovat kritéria, která na nás kladou nové směrnice. Už dnes začínáme chystat výběrové řízení na nového dodavatele. Bohužel v ČR existuje jen velmi omezený počet potenciálních dodavatelů, kteří mají větší či menší problémy uspokojit požadavky tak velké nemocnice, jako jsme my, nebo už realizují výměnu informačních systémů v jiných nemocnicích. Relativně nedávno měnila Ostrava, nyní mění Olomouc, Hradec Králové, Plzeň. To jsou všechno velké nemocnice, a my jsme ještě větší. Firmy nemají kapacity na to, aby takových nemocnic dělaly několik. Na druhou stranu pak budeme moci zohlednit požadavky na interoperabilitu, které teď budou kladeny, ale i zkušenosti ostatních do výběrového řízení. Než ale bude provedena kastomizace systému vybraného dodavatele v našich podmínkách, budeme muset požadované parametry nějak naplnit. Máme variantní řešení a budeme ho definovat ve chvíli, kdy dostaneme zadání ministerstva.

To je záležitost několika let?

Ne, u stávajícícho systému to musí proběhnout letos, nejpozději příští rok. Do konce roku předpokládáme relativně exaktní zadání, k čemu máme směřovat, a uděláme vše pro to, abychom kritéria splnili. Paralelně budeme vybírat nového dodavatele. Implementační fáze a kustomizace na jednotlivé kliniky, kterou je nutné dělat postupně, pak bude otázka 2 až 5 let.

A vychytat mouchy bude náročné…

Už jsme si zažili poměrně velké nepříjemnosti s implementací systému, který by měl řídit operační sály a centrální sterilizaci. Lidé neradi opouštějí svou bublinu a mění zažité věci. Zvláště generace, která s tím pracuje celý život, se velmi špatně přizpůsobuje, a bohužel i na straně naší instituce nejsou všechny podmínky ideální. Sladit stávající systémy s novými je činnost téměř nadlidská. Když jsme měli některé systémy v karanténě po kyberútoku nebo nebyly v pořádku, protože byly zastaralé, tak se to dělá složitě. Dnes se snažíme přemýšlet o tom, co bude následovat, a již při prvním kroku udělat vše, aby byl druhý krok jednodušší. Proto jsme začali výměny lékárenským informačním systémem, protože to je obrovský zdroj dat i pro klinický informační systém, podobně je to i u laboratorního informačního systému. Snažíme se to zkrátka dělat systémově.

Co bude příští rok s brněnskou fakultní nemocnicí a s českým zdravotnictvím celkově? Co podle vás můžeme čekat?

Nebudu přemýšlet o tom, co bude v celém českém zdravotnictví, protože je tu několik roztočených spirál, a když se potkají, bude z toho velký třesk, a pak nevím. Ve FN Brno ale budeme mít velmi neklidné období, protože zahájíme několik důležitých staveb, které budou významným způsobem omezovat pohyb v nemocnici a znepříjemňovat život. I implementační fáze výměny informačních systémů nebude jednoduchá. Budu ale hledět ještě o roky dále, kdy už snad bude lépe. 

První část rozhovoru s Ivem Rovným si můžete přečíst zde.