Zdravotnictví stárne společně s populací – a podle přednostky Geriatrické kliniky 1. LF UK a VFN Evy Topinkové je nejvyšší čas, aby se na to připravili i budoucí lékaři. Základy geriatrie by se podle ní měli osvojit všichni medici, protože péče o starší pacienty není okrajovou disciplínou, ale stále významnější součástí práce téměř každého lékaře. Mnozí studenti přitom přicházejí s mylnou představou, že péče o staré lidi nepřináší výsledky. Opak je ale pravdou. Správně vedená geriatrická péče dokáže prodloužit život, zlepšit jeho kvalitu a vrátit pacientům soběstačnost.

V čem vidíte hlavní výzvy pro současnou geriatrickou péči? Je to otázka personálu, financí nebo spíše organizační kultury?

Důležitá je transparentní a pro poskytovatele i plátce srozumitelná integrace geriatrie jako oboru v systému zdravotní péče. To znamená nastavení potřeb počtu zdravotnických kapacit lůžkových i ambulantních, výchova nových lékařů a sester. Tyto věci již byly celoplošně podpořeny, ale jak ukazují analytické studie, nebudou asi stačit.

V celém systému zdravotní péče a tedy i v geriatrii půjde o ekonomizaci a kapacitu (dostupnost) péče. Nikoliv však finančními restrikcemi, ale zlepšením efektivity. Většina péče o starší pacienty zůstane v rukou praktiků a ostatních specialistů. Úkolem geriatrie je proto nejen rozvíjet vlastní obor, ale také vzdělávat ostatní odbornosti a nelékařské zdravotnické pracovníky.

Jak by měl ideálně vypadat systém péče o starší pacienty, který propojuje nemocniční a sociální složku? Existuje dobrý příklad v zahraničí, který by bylo možné převzít?

Zdravotní a sociální systémy jsou v jednotlivých zemích značně odlišné. V čem se však můžeme inspirovat, jsou některé nové nebo méně obvyklé formy péče. Například systém WHO „ICOPE“ využívá vyhledávání starších pacientů s rizikem poruch kognice, nutrice, mobility a disability již v primární péči. Rizikové pacienty potom odesílá například k ambulantní fyzioterapii, nutriční péči nebo – v případě pokročilejší poruchy – přímo do geriatrické ambulance.

Co dále pomáhá propojení zdravotní a sociální složky v praxi?

Stále více se prosazuje spolupráce geriatra s dalšími specialisty. Jde například o péči na „smíšených“ ortogeriatrických odděleních u geriatrických pacientů po ortopedických výkonech či o následné návazné služby v léčbě osteoporózy.

Podobně se rozvíjí i spolupráce s onkology, například při posuzování funkční zdatnosti a křehkosti pro rozhodování o léčbě. Dále s kardiology – obvykle před kardiochirurgickými výkony – či nefrology. S nimi geriatři spolupracují třeba při rozhodování o náhradě funkce ledvin neboli RRT.

Dalšími příklady jsou nové formy zdravotně sociální péče s využitím elektronických databází, které umožňují posoudit zdravotní rizika, potřebu ošetřovatelské péče a sociální podpory, a zároveň sledují i indikátory kvality. K tomu například slouží mezinárodní systém interRAI.

Mohlo by vás zajímat

V oblasti preventivních opatření se v některých zemích rozvíjejí široce pojaté a na bázi veřejného zdravotnictví postavené programy prevence pádů včetně účasti municipalit, seniorských a dalších neziskových organizací.

Data hovoří jasně: Společnost zestárne

Jak dnes probíhá vzdělávání v oboru geriatrie na 1. lékařské fakultě UK? V čem se její přístup liší od jiných fakult?

Naše fakulta zahájila výuku geriatrie pro mediky v magisterském studiu všeobecné lékařství již v roce 1992 a v této výuce pokračujeme. Probíhá formou týdenní klinické stáže vždy s ranním uvedením do daného tématu a pak následuje klinická část na lůžkovém oddělení, a to jak v českém, tak v anglickém jazyce. Obor geriatrie vzhledem ke komplexnosti zdravotních a sociálních potřeb starších pacientů zahrnuje kromě lékařů i další nelékařské zdravotnické pracovníky, kteří společně tvoří multidisciplinární geriatrický tým. Proto jsme postupně rozšiřovali výuku geriatrie do dalších nezdravotnických profesí.

Již dnes jsme svědky postupující geriatrizace medicíny.

V současnosti kromě studentů medicíny vyučujeme geriatrii v bakalářských oborech ošetřovatelství, fyzioterapie, ergoterapie a nutriční terapie. Poslední dva roky se podílíme i na výuce gerontostomatologie. V takto široce realizované pregraduální výuce geriatrie je naše fakulta jedinečná.

Dalším specifikem naší fakulty je provázanost výuky geriatrie a přesah do postgraduálního vzdělávání. Naše Klinika geriatrie a interní medicíny je klinickou bází Subkatedry geriatrie IPVZ a probíhají zde specializační stáže a předatestační kurzy pro lékaře, kteří se připravují na složení atestace v oboru geriatrie.

Měli by se základy geriatrie učit všichni studenti lékařských fakult, jak to navrhuje Národní plán rozvoje geriatrické péče?

Ano, nepochybně. Demografický trend ukazuje, že zastoupení seniorů v populaci léčených pacientů výrazně poroste a demonstrují to i nejnovější data Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Lékaři prakticky všech odborností budou muset ovládat diagnostiku a léčbu starých a velmi starých nemocných. Již dnes jsme svědky postupující geriatrizace medicíny. Proto by základní znalosti a dovednosti měli získat všichni budoucí lékaři a prohlubovat si je nadále ve zvoleném oboru.

Jaké dovednosti by si měl mladý lékař z výuky geriatrie odnést, i když se nebude primárně věnovat geriatrickému pacientovi?

Naše výuka má několik cílů. Tím hlavním je předat studentům nejen znalosti – jaké jsou odlišnosti v klinickém obraze nemocí, v jejich diagnostice a léčbě u starších nemocných, ale naučit je také komplexnímu pohledu na geriatrického pacienta. A seznámit je se základními posuzovacími nástroji a škálami pro hodnocení multimorbidity, duševního zdraví včetně posouzení kognitivních funkcí a afektu, stavu výživy, mobility, soběstačnosti ale třeba i orálního zdraví a jejich vlivu na soběstačnost a kvalitu života.

Postoje studentů věrně odrážejí celospolečenské postoje vůči starým lidem.

Tyto informace jsou nezbytné pro rozhodování o dalším léčebném postupu s největším přínosem pro pacienta. Jde o individualizaci léčby, kdy se u některých pacientů můžeme odchýlit od odborných doporučení. Snažíme se tak studentům ukázat i postojové a hodnotové orientace a potřebu přemýšlet o přínosu zvoleného přístupu.

Další důležitou součástí výuky je přiblížit studentům postavení oboru geriatrie v systému zdravotní péče v ČR, jak může být přínosná konzultace se specialistou v geriatrii a jak nastavit účelnou spolupráci s dalšími členy multidisciplinárního týmu a primární péčí.

Co je podle vás největší mýtus, který mezi studenty a mladými lékaři o geriatrické péči přetrvává?

Postoje studentů dost věrně odrážejí celospolečenské postoje vůči starým lidem, důchodcům, invalidům, které jsou mnohdy negativní a přezíravé. Studenti mají často představu, že starý pacient není medicínsky a klinicky zajímavý, že pro převažující sociální problematiku „to není ta pravá medicína“, že chronické nemoci se nedají léčit. Často se diví tomu, že i u staršího pacienta má význam prevence nebo že změna životního stylu nebo očkování snižují nejen mortalitu, ale mohou zlepšit celkový pocit zdraví a wellbeing.

Při výuce se jim snažíme ukázat, jak efektivní mohou být nové metody léčby, které jsou podpořeny vědeckými důkazy randomizovaných kontrolovaných studií i reálnými údaji z klinické praxe – tzv. real world data – u starších nemocných.

Mladí chtějí znát teorii i okusit praxi

Jak se za dobu, co se geriatrii věnujete, obor proměnil z hlediska výuky?

Ve výuce již – zdá se – odzvonilo frontální výuce. Stále více se využívá modernějších metod, jako jsou například simulační výuka, řešení modelových nebo reálných kazuistik. Dnešní studenti sami vyžadují mnohem větší orientaci na praxi. Chtějí mít kromě znalostí i klinické dovednosti, které ovládnou nejenom teoreticky, ale budou schopni je provést i samostatně. Byť zatím pod dohledem. Chtějí také znát administrativně technické úkony, jako jsou vykazování, elektronická preskripce a práce s nemocničními informačními systémy.

Velkým posunem je zapojení geriatrů do postakutní péče.

Nejvíce nás ale všechny těší, že se do našeho oboru hlásí řada nadšených mladých kolegů.

Jak se geriatrie proměnila z hlediska klinické praxe?

To by mohlo být na samostatný rozhovor.

To věřím. Ale zkuste to shrnout.

Zatímco na počátku mé klinické kariéry byla geriatrie „začínajícím“, nově ustaveným (pod)oborem, nyní je jednoznačně samostatným oborem, a to dokonce oborem „základním“. Získala tím právo na sebeurčení, tvorbu a vycizelování specializačních vzdělávacích programů. Mimochodem, obor atestovalo již více než 350 specialistů.

Co dál?

Velkým posunem je rozvoj akutní lůžkové geriatrie a podle možností i zapojení geriatrů do postakutní péče, kde více než 85 % nemocných je geriatrického věku. Přestože zde odbornost geriatrie plátci nevyžadují, zapojení specialistů s geriatrickou erudicí zlepšuje kvalitu péče.

V současnosti – i v souladu s letos vládou schváleným Národním plánem rozvoje geriatrické péče do roku 2035 – klademe důraz na rozvoj specializované ambulantní péče, která podle zahraničních zkušeností a našich pilotních studií může předcházet hospitalizacím a oddálit rozvoj ekonomicky nákladné disability.

Kromě těchto organizačních aspektů a systémového ukotvení geriatrie mám jako vědecký pracovník dobrý pocit z toho, že v posledních 20 letech získáváme i v geriatrii vědecké důkazy o účinnosti a bezpečnosti nových farmak, léčebných a vyšetřovacích postupů u starých a velmi starých (80–85 let a více) pacientů, spolupracujeme na mezinárodních výzkumných projektech a daří se nám vydávat odborný časopis Geriatrie a gerontologie.