Chronicky nemocní často procházejí péčí více lékařů, kteří dostatečně nesdílejí informace, což vede k neefektivní léčbě. Na příkladu péče o pacienty se srdečním selháním popsal výhody disease managementu pro nemocné i systém Pavel Hroboň, zakladatel a partner Advance Healthcare Management Consulting. Na 4. ročníku Kardiologické konference Zdravotnického deníku mluvil i o klíčové roli úhrad a bonifikací.
Pavel Hroboň ve svém vystoupení vysvětlil, proč je koordinace péče stejně důležitá jako samotná léčba. Popsal také široké možnosti disease managementu, který je dnes podle něj nejrozvinutější v léčbě srdečního selhání a diabetu.
„Když se díváme na programy disease managementu, obvykle pomáhají pacientům. Ale jen některé z nich dokážou ušetřit peníze. Právě u srdečního selhání ale disease management podle dostupné evidence peníze ušetřit dokáže. Vede totiž ke snížení množství hospitalizací. Zaplatíte sice více za ambulantní péči, ale celkové náklady budou nižší,“ uvedl Pavel Hroboň.
Vybrat si koordinátora
Aby ale disease management fungoval, musí podle něj splňovat pět základních podmínek. „Tou první je zajištění péče lege artis. Je zásadní rozdíl mezi existencí a znalostí klinických doporučených postupů a jejich reálnou aplikací v konkrétním zdravotnickém zařízení,“ řekl Hroboň. K posouzení toho, zda zdravotnická zařízení poskytují péči tak, jak by podle současného stavu znalostí v medicíně měla, jsou potřeba data.
Pavel Hroboň ale upozornil na to, že i kdyby data ukazovala téměř dokonalý stav a lékaři všech specializací, kteří se o pacienta starají, by odváděli svou práci perfektně a v souladu s klinickými doporučenými postupy, není vyhráno. „Samo o sobě to nebude stačit, péči je totiž třeba provázat a koordinovat,“ řekl.
Proto považuje za zásadní zapojení koordinátorů do systému péče. „Dobrá zpráva je, že roli koordinátora může hrát řada subjektů, což ukazuje i praxe z mnoha zemí světa. Mohou to být zdravotní pojišťovny, poskytovatelé, specializované agentury i další subjekty,“ vyjmenoval Hroboň. A dodal, že i k efektivní koordinaci jsou potřeba data a také funkční informační systémy.
Složitá role pojišťoven
Pro tuzemskou kardiologii přitom podle něj není jeden z modelů jasně výhodnější než jiné. „V tomto okamžiku bych se přimlouval za to, abychom v České republice trochu experimentovali a dali šanci více modelům. Vyzkoušejme je a uvidíme, jaké je pro nás vhodné řešení,“ řekl Hroboň. A dodal, že za svého osobního pohledu favorizuje model, v němž budou hrát roli koordinátorů poskytovatelé. „Koordinovanou péči ale samozřejmě musí také někdo zaplatit,“ vyzdvihl i roli pojišťoven.
„Pojišťovny jsou pod finančním tlakem. A my po nich budeme chtít, aby – minimálně na začátku – do disease managementu investovaly. A ač víme, že pokud je program disease managementu perfektně udělaný, zajistí pozitivní ekonomickou návratnost. Ta ale nepřijde zítra, nějakou dobu to trvá, řekněme v řádu měsíců,“ vysvětlil Hroboň.
Dalším pilířem toho, aby systém efektivně fungoval, jsou podle Hroboně fungující úhradové mechanismy. „Ty jsou dnes principiálně dobře nastaveny třeba v akutní lůžkové péči. Motivují poskytovatele k tomu, aby léčili co nejracionálnějším způsobem. O řadě dalších segmentů se to ale bohužel říct nedá. Motivace u jednoho segmentu může navíc jít proti motivaci u druhého segmentu – a pak je dost těžké se domlouvat,“ popsal složitou roli zdravotních pojišťoven.
Motivovat ambulantní specialisty
Úhrady jsou podle Hroboně klíčovým faktorem. „Poskytovatelé se samozřejmě neřídí jenom finanční motivací. Myslím si dokonce, že profesní motivace je pro většinu z nich ještě silnější než ta finanční. Přesto je nesporné, že finanční motivace hraje velkou roli,“ řekl.
A připomněl mnohaleté diskuse o tom, že systém úhrad pro ambulantní specialisty v České republice není optimální. „Mnohem aktuálnější začala být tato situace někdy před 10 lety. Tehdy se začaly realizovat určité kroky k přesunu nekompletovaných pacientů k praktickým lékařům. A dnes je důležité důrazně říct, že pokud nezměníme úhradový mechanismus pro ambulantní specialisty, tenhle cíl se nepodaří naplnit,“ zdůraznil.
„Všichni chceme, aby se ambulantní specialisti starali o pacienty, o které se musí starat oni, a neměli by to dělat praktici. To se ale dnes neděje,“ dodal Hroboň a dodal, že si je vědom toho, že jde o technicky poměrně komplikovanou záležitost.
Podmínkou úspěšně fungujícího disease managementu je podle něj také zapojení pacientů. „Bez zaangažování pacientů a bez jejich podpory se neobejdeme,“ řekl Hroboň a vyzdvihl v tomto ohledu důležitou roli edukace.
Mohlo by vás zajímat
„Čeká nás spousta práce. Ale jenom pokud se všechny jmenované podmínky naplní, můžeme očekávat, že budeme díky disease managementu realizovat zajímavé výsledky, které dnes známe hlavně ze zahraničních studií,“ shrnul.
Bonifikovat za výsledky
Systému by podle Pavla Hroboně pomohlo i posílení a rozvinutí bonifikačních mechanismů. A přidal konkrétní příklad. „Před 10 lety jsme v Advance udělali velmi jednoduchou analýzu. O tu nás tehdy požádala pražská regionální pobočka Všeobecné zdravotní pojišťovny. Zaměřili jsme se na ambulantní specialisty. Po konzultacích s odborníky jsme si rozdělili jejich pacienty do poměrně široce definovaných diagnostických skupin. A pak jsme vůbec nesledovali výsledky léčby, ale jen to, zda mají medikaci, kterou mají mít podle doporučených klinických postupů. A specificky u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a s dalšími kardiovaskulárními onemocněními byly výsledky poměrně tristní,“ popsal Hroboň.
Dnes už považuje situaci za nepochybně lepší, ale tehdejší výsledky podle něj ukazují jednu jasnou věc. „Že totiž existuje velmi jednoduchá analýza, která může zdravotní pojišťovně velmi dobře ukázat nikoli finální výsledek, ale to, jestli vůbec existuje proces, který by měl k finálnímu výsledku vést,“ řekl.
To by se podle něj mělo promítnout i do bonifikačních mechanismů. „Dovolím si tvrdit, že je dnes na ambulantních kardiolozích postarat se o pacienty se zvýšenou hladinou cholesterolu včetně použití moderních preparátů, aniž by za to byli finančně trestáni nějakými regulacemi. A já se ptám, proč se dnes nedívat přímo na výsledky – na to, jak padá hladina cholesterolu pacientů, o které se stará konkrétní kardiolog. Proč díky tomu, že budou k dispozici laboratorní výsledky, neposunout bonifikační mechanismus,“ uzavřel Pavel Hroboň.
