Nové léky se do Evropy dostávají později než do USA. Stojí za tím americká cenová politika nejvýhodnějšího národa (MFN) a společné klinické hodnocení (JCA) v EU. Jejich dopad je přitom nejvýraznější tam, kde se oba systémy překrývají, upozorňuje Sreeram Ramagopalan z Centra pro výzkum farmaceutické medicíny na King’s College London.

Americký výkonný příkaz podepsaný 12. května 2025 váže cenu léků v USA na nejnižší cenu placenou v dalších bohatých zemích. JCA, které je v platnosti od roku 2025, zase zavádí jednotné evropské hodnocení klinických důkazů místo dosavadních samostatných národních posouzení.

Podle studie z června počet nových léků uvedených na trh v 11 členských státech EU vystavených oběma tlakům klesl o 37,8 %. U léků na vzácná onemocnění, na něž se JCA zatím nevztahuje, přitom pokles činil jen 1,4 %. U onkologických léků a pokročilých terapií spadajících do působnosti JCA činil 22,9 %.

Sreeram Ramagopalan z Centra pro výzkum farmaceutické medicíny na King’s College London a spoluautor studie v rozhovoru pro EU Perspectives vysvětlil, proč se podle něj oba tlaky násobí, co to může znamenat pro pacienty a proč se obává dlouhodobého dopadu na evropský farmaceutický výzkum.

Většina lidí by MFN a JCA považovala za dvě oddělené záležitosti. Proč jste je zkoumali společně?

Protože firmy je odděleně nevnímají. Když se výrobce rozhoduje, kde a kdy nový lék uvede na trh, zvažuje všechno najednou: Jak evropská cena ovlivní cenu v USA v rámci MFN a jaké další důkazní břemeno přináší JCA.

Pokud bychom studovali pouze MFN, došli bychom k závěru, že Evropa jako celek přichází o uvedení nových léků na trh, což je pravda. Přehlédli bychom ale, že tento jev není všude stejný. A pokud bychom zkoumali pouze JCA, jeho vliv bychom jen těžko rozpoznali, protože ho překrývá mnohem silnější signál MFN.

Když jsme oba faktory posuzovali společně, objevili jsme skupinu léčiv, u níž je vliv JCA zřetelný. Jde o přípravky pro léčbu vzácných onemocnění. Ty jsou do značné míry chráněny před tlakem MFN, protože velká část jejich komerční hodnoty může pocházet ze zemí mimo USA. Odklad uvedení na evropský trh je proto může finančně stát více, než kolik ušetří.

Mohlo by vás zajímat

Uvedení léků na vzácná onemocnění mimo působnost JCA zůstalo v podstatě beze změny. U těch, která do působnosti JCA spadají – tedy u léků na rakovinu a pokročilých terapií – však počet uvedení na trh klesl přibližně o 23 %. Tento rozdíl se velmi těžko vysvětluje pouze MFN. A bez současného pohledu na oba systémy by nebyl vidět.

Jakým způsobem dává každá z těchto politik společnosti důvod odložit uvedení léku na evropský trh? A proč se nakonec týkají stejných léků?

MFN působí prostřednictvím ceny. Pokud bude cena léku v USA porovnávána s tou nejnižší v koši dalších bohatých zemí, každé uvedení na evropský trh – zejména za nižší cenu – může stáhnout dolů i cenu v USA, což je největší farmaceutický trh. Nejjednodušší způsob, jak americkou cenu ochránit, je nevytvořit referenční bod. Tedy uvést lék v Evropě později, v menším počtu zemí, nebo ho neuvést vůbec.

JCA zase působí prostřednictvím důkazů a načasování. Jde o jednotné posouzení klinických důkazů na úrovni EU a klade širší otázky, než na jaké byly mnohé klinické studie původně navrženy. Vyžaduje například více srovnávacích přípravků nebo více podskupin pacientů.

Pokud na to nemáte dostatek podkladů, uvedením léku na trh spustíte hodnocení, na které nemusíte být dostatečně připraveni. Racionální je počkat, dokud nebudou k dispozici potřebné důkazy.

Oba systémy se týkají stejných léků proto, že JCA se v současnosti vztahuje na onkologické léky a pokročilé terapie. Právě tyto kategorie jsou přitom důležité i z pohledu MFN. Nový onkologický přípravek tak čelí oběma tlakům najednou: Uvedení v Evropě vytvoří cenu, která se může promítnout zpět do USA, a zároveň spustí časový rámec náročného hodnocení důkazů.

Počet uvedení na trh klesl mnohem výrazněji v zemích, které čelí oběma politikám. Myslíte si, že se skutečně jedná o součinnost těchto dvou tlaků, nebo je zkrátka v těchto zemích uvedení na trh obecně obtížnější?

Možná je v těchto zemích uvedení na trh těžší. To by ale vysvětlovalo nízký počet uvedení, nikoli náhlou změnu. Porovnali jsme stejné země mezi sebou: Srovnatelná dvanáctiměsíční období bezprostředně před vydáním výkonného příkazu a po něm. Jakékoli trvalé obtíže těchto trhů jsou přítomné v obou obdobích, takže se vzájemně eliminují.

V článku jsme ale opatrní. Máme k dispozici pouze data za 12 měsíců a nelze zcela vyloučit další faktory, například národní opatření na omezení nákladů nebo revizi farmaceutické legislativy EU.

Léky na vzácná onemocnění si celkově vedly dobře, ale ty, které spadají do působnosti JCA, zaznamenaly mnohem větší pokles. Co z toho vyplývá?

Ukazuje to, že JCA vyvíjí vlastní, nezávislý tlak a pouze se nesveze s MFN. Léky na vzácná onemocnění představují přirozenou kontrolní skupinu pro MFN. Jejich komerční hodnota je vysoká i mimo USA a jejich evropské ceny jsou obvykle prémiové.

Pod vlivem samotného MFN bychom tedy očekávali, že se budou dál uvádět na trh. A mimo působnost JCA se to také stalo – počet jejich uvedení klesl jen o 1,4 %, což je v podstatě statistický šum.

Jediné, co odlišuje léčiva pro vzácná onemocnění v působnosti JCA od těch mimo ni, je samotná JCA. Přesto počet přípravků v první skupině klesl o 22,9 %. Máme tedy rozdíl 22% bodů mezi dvěma skupinami léků, které čelí stejnému prostředí MFN.

Když skupina, která by měla být vůči MFN nejodolnější, zaznamená výrazný pokles a jediným rozdílem v expozici je rámec hodnocení, jde o nejjasnější raný důkaz, který máme, že příprava na JCA už ovlivňuje rozhodování o uvedení léků na trh.

Tento pokles spojujete s přípravou na JCA. Co přesně v této přípravě uvedení léku na trh zpožďuje?

Hlavně tři věci:

Za prvé, otázka důkazů je širší, než na co byly navrženy mnohé klíčové klinické studie. Hodnocení v rámci JCA může zahrnovat otázky více členských států týkající se srovnávacích přípravků a populací pacientů, někdy desítky kombinací PICO – tedy populace, intervence, komparátoru a výsledku. Studie navržená pro regulační schválení proti placebu nebo jednomu komparátoru přitom tyto odpovědi jednoduše nemusí obsahovat. Jejich získání vyžaduje nepřímá srovnání, dodatečné analýzy a někdy i sběr nových dat.

Za druhé, časový harmonogram je neúprosný. Proces JCA probíhá souběžně se schvalováním ze strany EMA, takže dokumentace s důkazy musí být připravena včas. Pokud není, společnost stojí před volbou: Vstoupit do hodnocení nepřipravená a nést slabý výsledek do všech následných národních jednání o ceně, nebo uvedení léku na trh odložit, dokud nebude dokumentace připravena.

A za třetí jde u malých společností vyvíjejících pokročilé terapie o skutečný kapacitní problém, nejen o strategické rozhodnutí. Vytvořit soubor důkazů na úrovni HTA pro otázky 27 členských států vyžaduje odborné znalosti a peníze, které biotechnologická společnost s jediným přípravkem nemusí mít.

Ve všech třech případech je výsledek stejný: Uvedení léku na trh čeká na důkazy.

Vaše studie počítá uvedení na trh, ale nikdy konkrétní léky nejmenuje. Které přípravky se za těmito čísly skrývají?

Analýza vychází z databáze komerčních uvedení na trh, která počítá kombinace značek a zemí. Jen v období před vydáním výkonného příkazu jsme zaznamenali více než 500 takových událostí. Zjištěný výsledek je tedy vzor platný pro celou tuto skupinu, nikoli příběh jediného produktu.

Kdybych vyzdvihl jeden lék jako „případ zpoždění způsobeného MFN“, připisoval bych konkrétní společnosti určitý strategický motiv. Takový závěr ale naše data nepodporují.

Několik výrobců od vydání výkonného příkazu veřejně hovořilo o přehodnocení pořadí, v jakém uvádějí své léky na evropské trhy. Naše data k tomu přidávají systematický obraz: Nejde o hrstku jednotlivých případů, ale o měřitelný posun. V 11 státech EU, které jsme sledovali, jde zhruba o 200 uvedení na trh méně během jednoho roku – a soustředí se přesně tam, kde bychom to podle logiky těchto politik očekávali.

Počet léčivých přípravků pro vzácná onkologická onemocnění a pokročilých terapií spadajících do působnosti JCA klesl o 22,9 %. Jaký druh léčby to v praxi znamená?

Představte si nejnovější generaci léčby vzácných a obtížně léčitelných nádorových onemocnění nebo jednorázové terapie genetických chorob. Právě u těchto léků může mít zpoždění pro konkrétního pacienta nejzávažnější důsledky.

Pacient s recidivujícím lymfomem, který je kandidátem na buněčnou terapii, nebo dítě s progresivním genetickým onemocněním, pro které existuje genová terapie, často jednoduše nemá možnost čekat rok, než se harmonogram uvedení léku na trh přizpůsobí.

Varujete, že až se v roce 2028 rozšíří JCA a vstoupí v platnost pravidla „uvedení na trh, nebo ztráta ochrany“, mohla by se tato mezera ještě zvětšit. Jak by to vlastně vypadalo pro pacienta?

Léky na vzácná onemocnění dnes představují odolnou část našich dat. Naše výsledky ale naznačují, že tato odolnost platí pouze tam, kde se JCA zatím neuplatňuje.

V roce 2028 se JCA rozšíří na všechny léky pro vzácná onemocnění. Každá nová terapie tak zdědí důkazní břemeno, které už dnes podle našich dat brzdí uvádění onkologických léků pro vzácná onemocnění a pokročilých terapií.

Konkrétně to znamená, že o tom, jaký lék pacient dostane, začne rozhodovat jeho PSČ.

Představte si rodinu, jejímuž dítěti bude v roce 2028 diagnostikováno vzácné genetické onemocnění. Existuje genová terapie a pacienti v USA už se léčí. V jejich zemi ale společnost lék neuvedla na trh – dokumentace pro JCA není připravena, nebo by cena stanovená při uvedení na trh měla takový dopad na referenční cenu v USA, který si společnost nemůže dovolit. Pro tuto rodinu je lék skutečný, schválený, ale nedostupný.

Jak moc bychom se v této fázi měli skutečně obávat? A jak moc se obáváte vy?

Pokud jde o dosavadní čísla týkající se přístupu pacientů k léčbě, jsem zdrženlivý. Máme pouze dvanáct měsíců dat a uvedení léku na trh může být odloženo, nikoli definitivně ztraceno. Co mě ale skutečně znepokojuje, je to, co tento vývoj signalizuje o Evropě jako místě pro podnikání v oblasti life sciences.

Rozhodnutí o uvedení léku na trh jsou jen viditelnou špičkou investičních rozhodnutí. Když se společnost rozhodne, že Evropa je trh, na který vstoupí pozdě, opatrně, nebo vůbec, tato logika nekončí u harmonogramu uvedení léku. Promítá se dál – do rozhodování o tom, kde proběhnou klinické studie, kam se umístí výroba, kde vzniknou partnerství ve výzkumu a vývoji a nakonec i jak velká část globálního rozpočtu na vývoj bude danému regionu přidělena.

Evropa už dvě desetiletí čelí dobře zdokumentovanému přesunu investic do farmaceutického výzkumu a vývoje směrem k USA a stále více také k Číně. Naše data ukazují, že společnosti racionálně a rychle reagují na pobídky, které činí Evropu méně komerčně atraktivní.

Jak k tomuto trendu přispívají právě MFN a JCA?

MFN v podstatě obrátilo nižší evropské ceny proti přístupu evropských pacientů k léčbě. A děje se to právě ve chvíli, kdy JCA přidává novou důkazní zátěž a farmaceutický balíček zavádí další podmínky pro uvedení léků na trh. Každé z těchto opatření může být samo o sobě obhajitelné. Dohromady se ale jejich dopad násobí.

Ještě hlubším rizikem je zpětná vazba. Méně uvedení léků na trh znamená nižší evropské tržby, což vede k nižším evropským investicím. To znamená méně klinických studií v Evropě, méně klinické infrastruktury a méně pacientů, kteří získají přístup k inovativní léčbě prostřednictvím výzkumu. Evropa se tím zároveň stává ještě méně přirozeným prvním trhem pro další generaci léčiv.

Jakmile se sítě klinických studií a odborné znalosti přesunou jinam, nevrátí se rychle zpět. Právě toho bych se upřímně obával nejvíce.

Článek je převzatý ze zpravodajského portálu EU Perspectives, který stejně jako Zdravotnický deník, Ekonomický deník a Česká justice patří do vydavatelství Media Network.