Konec politických zásahů a vyhlášek „od stolu“: Dojednávání úhrad čeká velká revoluce

Dojednávání úhrad ve zdravotnictví by mělo mít od roku 2028 zcela novou podobu. Tedy alespoň pokud projde novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, na které nyní pracuje ministerstvo zdravotnictví. Dohodovací řízení poběží podle ní celoročně. Zabývat se navíc nemá jen procentuálním navyšováním, ale kvalitou, efektivitou a také strukturou sítě. Dohody také půjde uzavírat na více let.

„Současný systém je silně politizovaný, což vede ke krátkodobosti stanovovaných cílů, řízení okamžitých rizik, namísto vytváření dlouhodobých příležitostí, a také k vysoké míře vlivu zájmových skupin. V důsledku vysoké míry politizace a nejasně určené odpovědnosti není žádný z klíčových subjektů, tj. zejména ministerstvo zdravotnictví a zdravotní pojišťovny, motivován k účinnému tlaku na prosazování přístupů a opatření směřujících ke zvýšení vnitřní efektivity systému,“ konstatuje ministerstvo v důvodové zprávě k návrhu.

Vysoká míra politizace a možnost nařídit podmínky úhrad ministerstvem vede podle ní k nízké motivaci k uzavírání dohod mezi pojišťovnami a poskytovateli. A také k deficitnímu hospodaření.  

Vyhláška jen překlopí dohody

V novém pojetí se těžiště rozhodování o úhradách přesune z ministerstva na pojišťovny a poskytovatele. Úhradová vyhláška má pouze překlápět dohody uzavřené v dohodovacím řízení.

„Dojde k zákonné úpravě pravidel dohodovacího řízení a rozšíření jeho konceptu na stálý proces dohodování a plánování potřeby služeb, požadovaných parametrů a nastavení sítě smluvních zařízení, stejně jako potřebných personálních kapacit. Zároveň se posílí postavení státu při stanovení procesních pravidel dohodovacího řízení a jeho role v samotném průběhu dohodování,“ přibližuje odůvodnění.

Nová podoba by také měla podpořit disease management, integraci služeb či provázání úhrad s výsledky, kvalitou a bezpečím poskytované péče.

Skončí roztříštěnost u ambulantních specialistů?

Jak konkrétně má tedy nové dohodovací řízení vypadat? Řídit se bude jednacím řádem, který vydá ministerstvo vyhláškou. V něm se zakotví pravidla jednání a jejich minimální četnost, noty pro předkládání návrhů i rozhodování o nich a také pravidla pro zastupování poskytovatelů včetně minimálního počtu nebo podílu plných mocí, které jsou k zastupování potřeba. To totiž v současnosti dělá problém ve velmi různorodém segmentu ambulantních specialistů.

„Možnost jednat v rámci dohodovacího řízení i při minimálním počtu plných mocí vede k nežádoucí roztříštěnosti některých segmentů,“ přiznává důvodová zpráva.

Na stole musí ležet jasná data

K jednání mají dostat poskytovatelé a plátci také jasné podklady. Do konce dubna tak musí ministerstvo zveřejnit zprávu, v níž uvede data o inflaci, nákladech poskytovatelů, očekávaných dopadech stárnutí obyvatelstva na čerpání péče, změnách v seznamu výkonů, předpokládané výši příjmů zdravotního pojištění v dalších třech letech, ukazatele kvality hrazených služeb, priority státu na nejméně další tři roky a také rozmezí nákladů, do kterého se musí každý segment v nadcházejícím roce vejít.

Rozpětí zároveň musí ministerstvo nastavit tak, aby v součtu umožnilo vyrovnané hospodaření systému. Deficit může dostat zelenou, jen pokud zůstatky na všech fondech zdravotních pojišťoven ke konci předchozího roku překročí 10 % jejich celkových nákladů. Anebo k nim vede doporučení Evropské unie.

„Mělo by tak být na jedné straně zaručeno, že nebude docházet k tlaku na zadlužování systému. Ale na druhé straně, že ani nebude docházet k hromadění zůstatků na účtech zdravotních pojišťoven nad přiměřenou míru,“ slibuje si od ustanovení ministerstvo.

3 typy dohodovacích řízení

Dohodovací řízení má mít tři skupiny:

Co se týče jednání o úhradách, mají se ho účastnit pojišťovny a poskytovatelé. Zasedání předsedá ministerstvo zdravotnictví, které ho také organizačně zajišťuje. Dohody se uzavřou buď na další rok, nebo na více let s tím, že půjde pozdější dohodou domluvit změny. A součástí musí být rozvazovací podmínka. Dohody uzavřené do 30. června pak překlopí ministerstvo do úhradové vyhlášky.

„Dohodovací řízení probíhá celoročně. Nicméně vzhledem k nutnosti vydání vyhlášky, na jejímž základě je následně ještě nutné zpracovat a schválit zdravotně pojistné plány, je přesto nutné v průběhu kalendářního roku stanovit datum, do kdy je možné jednat o dohodě na následující kalendářní rok, aby bylo možné stihnout všechny navazující procesy,“ objasňuje ministerstvo.

Při nedohodě rozhodne smírčí panel

Pokud se dohodu o úhradách pro další rok uzavřít nepovede, svolá se rozhodčí panel. Jeho fungování už si letos pilotně – a ke spokojenosti všech zúčastněných – vyzkoušela následná péče.

Panel má pět členů: Jednoho si do konce června zvolí poskytovatelé a jednoho pojišťovny, předsedu vybere ministerstvo zdravotnictví z řad svých zaměstnanců. Zároveň předloží seznam lidí, z nichž do 10. července vyberou jednoho poskytovatelé a jednoho plátci. Do tohoto data také ministerstvo určí nákladové rozpětí, v němž se má zvolené řešení úhrad pohybovat.

K 15. červenci pak účastníci panelu předloží návrhy s odůvodněním a vyčíslením nákladů, které do 15. srpna ministerstvo přezkoumá. Z nich do konce srpna panel jeden návrh vybere. Pokud ne, zůstane řešení na ministerstvu. To zvolené řešení a dohody do konce listopadu vydá formou úhradové vyhlášky. Zároveň ovšem zůstává moznost zdravotní pojišťovny individuálně sjednat odlišné úhradové mechanismy formou úhradového dodatku.

K dobré síťotvorbě je třeba dobré vykazování

Dohodovacího řízení o smluvní síti se účastní zástupci pojišťoven, poskytovatelů, ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV) a ministerstva zdravotnictví, které jednání předsedá.

„Součástí dohodovacího řízení o smluvní síti je samostatná skupina pro strukturu a formát dat pro vykazování hrazených služeb, které se účastní pouze jeden zástupce každé zdravotní pojišťovny, jeden zástupce každé skupiny poskytovatelů a zástupce ministerstva zdravotnictví, který této skupině předsedá,“ stojí v navrhovaném znění zákona.

„Jedná se o důležitou otázku nejen pro úhrady hrazených služeb, ale současně i pro tvorbu odpovídajících datových podkladů o podobě českého zdravotnictví, které jsou nutné k jeho dalšímu řízení a rozvoji. Dobře definovaná struktura vykazovaných údajů může významně ulehčit či přímo umožnit řadu navazujících činností a procesů,“ objasňuje důvodová zpráva.

Dohody uzavřené v tomto typu dohodovacího řízení vydá ministerstvo souhrnně jednou za rok vyhláškou.

Součástí řízení o personálních kapacitách budou i odbory

Posledního typu dohodovacího řízení o plánování personálních kapacit se vedle pojišťoven, poskytovatelů, MPSV a předsedajícího ministerstva zdravotnictví účastní také zástupci územních samosprávných celků a kvůli souvislosti s odměňováním i odborů.

„Protože dohody pocházející z tohoto dohodovacího řízení mají spíše strategický charakter, a nutně budou zasahovat do gesce jiných právních předpisů včetně jiných zákonů, kdy není vůbec možné, aby zavazovaly například Parlament ČR, jsou publikovány pouze formou Věstníku ministerstva zdravotnictví. Nepředpokládá se u nich tedy přímý normativní účinek, ale pouze váha odborného doporučení a konsenzu,“ stojí v odůvodnění.

Mohli jste přehlédnout: Chřipka vás každou zimu položí na 2 týdny? Začněte se otužovat už na podzim