VZP přijde o klíčové agendy: Kdo bude nově spravovat přerozdělování stovek miliard?

Kancelář zdravotního pojištění (KZP) čeká zásadní transformace. Z dosavadního zapsaného spolku se má proměnit v zákonem zakotvenou instituci s výrazně posílenými pravomocemi. Nově přebere od Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) klíčové celosystémové agendy – správu centrálního registru pojištěnců i vedení účtu pro přerozdělování stovek miliard putujících do veřejného zdravotního pojištění. Vedle toho bude moci centrálně nakupovat drahé léky, nastavovat indikátory kvality a připravovat data pro dohodovací řízení.

Kancelář zdravotního pojištění dnes funguje jako kontaktní místo pro přeshraniční zdravotní péči a rozhraní mezi českým systémem veřejného zdravotního pojištění a zahraničními institucemi. V této roli hradí mimo jiné náklady na zdravotní péči v hodnotě několika miliard ročně. Vedle toho vytváří indikátory kvality péče a analyzuje data o použití a efektivitě vysoce inovativních léčivých přípravků.

Podle novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, na níž pracuje ministerstvo zdravotnictví, by ale měla kancelář získat nové pravomoci. Od Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) by měla převzít systém přerozdělování prostředků všeobecného zdravotního pojištění a také správu registru pojištěnců. Na starosti má mít také společnou revizní činnost pojišťoven. A jejím úkolem se stane i příprava podkladů pro dohodovací řízení.

V tuto chvíli má přitom KZP formu zapsaného spolku, který sdružuje české zdravotní pojišťovny. Podle ministerstva zdravotnictví ovšem už soukromoprávní charakter neodpovídá tomu, jaké postavení by kancelář měla mít. Proto navrhuje zakotvit KZP jako zákonem zřízenou právnickou osobu určenou k zajištění jednotného postupu a společných činností zdravotních pojišťoven. V zákoně má být vymezena její základní působnost, orgány, pravidla řízení, financování, hospodaření i kontroly.

Centrální nákupy drahých léků

KZP by podle návrhu měla dostat zákonné zakotvení činnosti v oblasti koordinace českého zdravotního pojištění s dalšími státy a jako přístupové místo pro elektronickou výměnu informací. Nově se pak místo VZP postará o agendy sloužící celému systému veřejného zdravotního pojištění. Právě ona by tak měla vést zvláštní účet, z něhož se provádí přerozdělování pojistného a dalších příjmů systému mezi jednotlivé zdravotní pojišťovny. A spravovat má také centrální registr pojištěnců, který obsahuje například údaje o tom, u koho je kdo pojištěný či o vzniku a zániku pojistných vztahů.

„Dále se navrhuje umožnit Kanceláři zdravotního pojištění, vedle samotných zdravotních pojišťoven, centralizovaně zadávat veřejné zakázky podle zákona o zadávání veřejných zakázek na pořízení dodávek léčivých přípravků pro poskytovatele, kterým byl udělen statut centra vysoce specializované zdravotní péče podle zákona o zdravotních službách,“ stojí v důvodové zprávě.

Indikátory kvality odhalí odchylky i trendy

Kancelář má také nadále rozvíjet svou činnost v oblasti indikátorů kvality, které novela výslovně zakotvuje. KZP by podle návrhu měla připravit metodiku a upravit základní pravidla pro měření, vyhodnocování, porovnávání a zveřejňování výsledků.

„Vyhodnocování ukazatelů kvality umožňuje na základě dat o poskytované a hrazené zdravotní péči identifikovat významné odchylky mezi srovnatelnými poskytovateli, vývojové trendy a oblasti vyžadující podrobnější odborné posouzení. Samotný nepříznivý výsledek ukazatele kvality však bez dalšího neprokazuje porušení právní nebo smluvní povinnosti poskytovatele. Může být ovlivněn například skladbou pacientů, kvalitou vstupních dat, způsobem vykazování nebo organizačními podmínkami poskytování péče. Výstup ukazatele je proto podnětem k odbornému vyhodnocení a případně k provedení cílené společné revizní činnosti,“ načrtává důvodová zpráva.

Efektivnější využití revizních lékařů

Právě společná revizní činnost se stává další z nových úloh KZP. Ta má sloužit zejména k ověření, zda zjištěná odchylka souvisí s kvalitou či organizací služeb, s dodržováním podmínek úhrady, nebo s kvalitou a správností vykazovaných údajů. Proto také kancelář získá přístup do Centrálního úložiště elektronických receptů. Kontrolní činnost kanceláře má mít ovšem jen doplňkový a koordinační charakter, nenahrazuje kontrolní působnost jednotlivých pojišťoven.

„Kancelář ji zajišťuje v součinnosti s dotčenými zdravotními pojišťovnami tak, aby se využily odborné kapacity revizních lékařů a dalších odborných pracovníků. A aby závěry kontroly mohly být jednotně promítnuty do postupů jednotlivých zdravotních pojišťoven. Tím se snižuje riziko rozdílného posuzování obdobných případů jednotlivými zdravotními pojišťovnami a umožňuje se efektivnější zaměření revizních kapacit na případy identifikované na základě dat,“ objasňuje odůvodnění.

Podklady pro dohodovací řízení

KZP má také sbírat a analyzovat data o efektivitě a účinnosti hrazených služeb a produktů. K tomu už koneckonců získala zkušenosti v oblasti vysoce inovativních léčivých přípravků s dočasnou úhradou. Výstupy pak půjde využít při hodnocení nákladné léčby, přípravě úhradové politiky či jednání zdravotních pojišťoven s poskytovateli nebo dalšími subjekty.

Svou roli tak bude mít kancelář také v dohodovacím řízení o úhradách. Bude mu totiž tvořit podklady, takže se všichni účastníci budou moci rozhodovat na základě stejných dat.  

Tím ale výčet toho, co všechno by mohla KZP v budoucnu dělat, nekončí. Ministerstvo zdravotnictví nebo samotná rada kanceláře složená ze zástupců pojišťoven ji totiž může pověřit i dalšími činnostmi.

„Ustanovení umožňuje pružně reagovat na praktické potřeby systému bez rozšiřování působnosti kanceláře mimo zákonný rámec,“ poukazuje důvodová zpráva. Na činnosti vykonávané na základě pověření ministerstva přitom může KZP dostat dotaci ze státního rozpočtu.  

3 rozdílné účty

A z čeho se rozšířené fungování kanceláře zaplatí? Zvýšené náklady půjdou na bedra zdravotních pojišťoven. Výše příspěvku každé pojišťovny se stanoví podle jejího podílu na celkovém počtu pojištěnců. K financování analytické činnosti pak půjde využít také příspěvky z fondu obecně prospěšných činností.

Větší náklady ovšem pojišťovnám zčásti vykompenzuje odbourání peněz, které doposud posílaly VZP. Změna navíc pomůže snížit duplicity a náklady spojené s paralelním vytvářením obdobných metodik, analýz nebo technických řešení.

Pro představu: dosavadní KZP hospodařila v roce 2025 s provozním rozpočtem ve výši 43 milionů Kč. Celkové příspěvky zdravotních pojišťoven dosáhly 65 milionů, jejich výši ovšem ovlivnilo vypořádání výsledku hospodaření předchozího období a kurzové ztráty související s přeúčtováním zdravotní péče. I proto chce ale ministerstvo oddělit provozní financování KZP od finančních toků spojených s mezistátním vypořádáním zdravotní péče.

Nově by proto měla mít kancelář provozní účet, který poslouží k úhradě nákladů na vlastní činnost. Účet úhrad za zdravotní péči bude zabezpečovat činnost KZP jako styčného místa při vypořádání mezistátních úhrad zdravotní péče. A pak tu bude zvláštní účet veřejného zdravotního pojištění, který bude vyhrazen k přerozdělování pojistného a dalších zákonem stanovených příjmů mezi zdravotní pojišťovny.

Ředitel se čtyřletým funkčním obdobím

Jiné by nová podoba KZP měla mít i řízení. Stejně jako doposud bude nejvyšším orgánem rada kanceláře, v níž na čtyři roky zasedne zástupce každé zdravotní pojišťovny. Právo účastnit se jednání s hlasem poradním mají také zástupci ministerstva zdravotnictví, financí a práce a sociálních věcí (MPSV).  

Při hlasování se kombinuje rovné postavení jednotlivých zdravotních pojišťoven s přihlédnutím k rozdílnému počtu jejich pojištěnců. 60 % celkové hlasovací váhy se rozděluje mezi zdravotní pojišťovny rovným dílem a 40 % podle podílu jejich klientů na celkovém počtu pojištěnců.

Rada kanceláře schvaluje statut, vnitřní předpisy, rozpočet, výroční zprávu či účetní závěrku. A také jmenuje a odvolává ředitele, jehož funkční období budou čtyři roky.

Nově získá KZP dozorčí radu

Novinkou je ovšem dozorčí rada. „Zavedení dozorčí rady odpovídá rozšíření působnosti kanceláře a potřebě posílit nezávislou kontrolu výkonu činností, hospodaření a dodržování právních a vnitřních předpisů,“ stojí v důvodové zprávě. V dozorčí radě zasedne vedle zástupců jednotlivých pojišťoven také zástupce ministerstva zdravotnictví, financí a MPSV.

Dozorčí rada má průběžně vyhodnocovat hospodaření KZP, plnění rozhodnutí rady kanceláře a řádný výkon zákonem daných činností. V případě důvodných pochybností o souladu rozhodnutí rady kanceláře s právními předpisy může dozorčí rada iniciovat jeho dočasné pozastavení a nové projednání. Může také navrhovat opatření k nápravě zjištěných nedostatků a další kroky.

Je tu ale ještě jeden stakeholder, se kterým by podle navrhované novely měla KZP pravidelně spolupracovat. Jde o pacientské organizace, s nimiž má kancelář konzultovat svou činnost v oblastech dotýkajících se práv pacientů. Podrobnosti těchto konzultací, zejména jejich průběh a frekvenci, upraví vnitřní předpis.

Pokud vše půjde dle představ ministerstva zdravotnictví, měla by novela platit od začátku roku 2028. Některá ustanovení týkající se nové podoby KZP ovšem budou mít přechodná období a převod agend by měl běžet po etapách tak, aby nebyl narušen běžný provoz mezinárodních agend, elektronické výměny informací, přerozdělování prostředků ani provoz centrálního registru pojištěnců.