Porodník Pařízek: Ignorujme propagátory domácích porodů, protože ideologii nejde zlomit

„Musíme si uvědomit, že novorozenecké období je nejrizikovějším obdobím v životě člověka a musíme se bránit pohledu na porod v tom smyslu, že se jedná o společenskou záležitost, při které si ženy nepřejí být rušeny. Jedná se o záležitost, která rozhoduje o celém budoucím životě jedince,“ říká neonatolog Martin Čihař. Foto: Flickr

Pro dámy, které už za sebou mají alespoň jeden porod, je bezpečnější rodit doma s porodní asistentkou než v nemocnici s lékařem, českým ženám bylo odňato právo rodit doma a čeští zdravotníci odmítají vyhovovat moderním matkám, které rozumění rození dětí víc než sami lékaři. Kdo trochu sleduje diskuse ohledně domácích porodů, slyšel už podobné argumenty propagátorek rození doma už nesčetněkrát. Neodpustily si je ani na konferenci ČLK Etická dilemata medicíny 21. století – Kontroverze současné medicíny, která se konala v prosinci v Praze. Posluchači si mohli vyslechnout mnohé o přirozených porodech a pohodě matky, o právech dítěte a povinnostech rodičky toho ale z úst zastánkyň praktik z předminulého století padlo pramálo.

„Zatímco jsou tu některé ženy, které se cítí bezpečně, jen když jsou obklopeny při porodu skupinou lékařů a přístrojů, jsou naopak ženy, které by chtěly přirozený porod a chtěly by pouze péči porodní asistentky – lékaře, jen když by to bylo nutné. Tyto ženy nenacházejí v současném systému možnost, kde porodit,“ říká právnička Ligy lidských práv Zuzana Candigliota, podle níž je „třeba přizpůsobit systém péče evidence based medicine“ a umožnit hrazenou péči porodní asistentky u nízkorizikových žen.

Bohužel si Zuzana Candigliota opomněla všimnout, že jí navrhovaná praxe, tedy porod s porodní asistentkou, dnes běžně funguje a pojišťovna ho hradí – ovšem ve zdravotnickém zařízení, kde je v případě problémů k dispozici potřebné vybavení a lékař. Zastáncům domácích porodů ovšem toto pochopitelně nestačí – chtěli by zůstávat doma, navzdory tomu, že při komplikacích riskují zdraví a život rodičky, ale především dítěte.

To, že jsme se v Česku rozhodli poskytovat péči, která má své standardy, a to jak technické, tak personální, vede zastánce domácích porodů k tvrzení, že je ženám odjímáno právo rodit doma. „Dnes je v České republice jako v jedné z mála evropských zemí ženám odpírána možnost porodu doma s porodní asistentkou,“ píše Candigliota ve svém příspěvku k domácím porodům, který vyšel v publikaci ČLK s názvem Kontroverze současné medicíny. Sama Candigliota ovšem v přednášce na konferenci konstatuje, že u nás neexistuje zákon ustanovující povinnost rodit ve zdravotnickém zařízení. A ne že by něco takového ve světě neexistovalo – domácí porody jsou přímo ilegální v některých státech USA.

„Domácí porod v České republice není ilegální, není trestný, dokonce není ani zakazován. Z pozice odborné společnosti není pouze doporučován,“ konstatuje Antonín Pařízek z Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF a VFN. Martin Čihař z Neonatologického oddělení Nemocnice Na Bulovce k tomu dodává, že dnes matky mohou v případě nekomplikovaného porodu odrodit ambulantně a po seznámení se s riziky a podepsáním informovaného souhlasu jít domů. „Těchto rodiček je ale relativně velmi málo, protože naše maminky vítají a pozitivně kvitují i edukační stránku hospitalizace – že se naučí o miminko starat, naučí se kojit, ztratí ten velký respekt, který zpočátku k dítěti mají. Pak přijdou domů a s dítětem to umí. Navíc se provedou patřičné screeningy a eliminuje se doba, kdy se mohou projevit závažné vrozené vady,“ popisuje Čihař.

Úmluva: Dítě má právo na péči a využívání léčebných zařízení

Zatímco jsou ale propagátory domácích porodů stále dokola omílána práva matky, o právech dítěte mluví mnohem méně často. „Žena má právo se rozhodnout, kde chce rodit, žena má právo vnímat své pocity, žena má právo odmítnout odbornou pomoc. Dobře. Ale kde jsou práva dítěte? Kde je právo dítěte narodit se v takovém zařízení a prostředí, kde v případě, že vznikne komplikace, bude k dispozici adekvátní odborná pomoc?“ ptá se neonatolog Čihař, který připomíná, že Česko přijalo Úmluvu o právech dítěte, kde je v článku 24 zakotveno právo dítěte na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdravotního stavu a na využívání léčebných a rehabilitačních zařízení.

Další věc, kterou propagátoři domácích porodů opomíjejí, je, že matka má kromě práv také povinnosti zákonného zástupce vůči dítěti. „Ať klidně maminka rodí doma, ale ať pak počítá s tím, že když se něco nepodaří a miminko nedopadne zdravotně dobře a byla by tu šance, že by dopadlo dobře, kdyby mělo neonatologickou akutní péči, je tu také její odpovědnost. Miminko má právo nejen se narodit a žít, ale má právo také jako pacient – právo na kvalitní péči, na kvalitní ošetření na náležité odborné úrovni, na kvalitní screening…“ vypočítává právnička ČLK a lékařka – záchranářka Dita Mlynářová.

K trvalému poškození mozku může dojít během sedmi minut

Podle zastánců domácích porodů ovšem „kvalitní péče“ vypadá docela jinak, než jak ji vnímá moderní medicína. Mají například pocit, že je takový lékař u většiny porodů zbytnost. „Pokud má žena předpoklad porodit fyziologicky, je lepší, když u toho lékař vůbec není,“ domnívá se právnička Candigliota. Označuje přitom za mýtus, že porod doma je velké riziko, a také že když máme velmi nízkou novorozeneckou úmrtnost, je náš systém nejlepší. „Už jste někdy držela v rukou mrtvé dítě? My se s tím bohužel setkáváme a mluvíme potom i s rodiči. Vždycky se tak asi budeme snažit být advokáty dětí,“ reaguje Jana Šeblová, předsedkyně Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP.

Zuzana Candigliota zároveň uvádí, že počet žen, které se rozhodnou porodit doma s porodní asistentkou, se v posledních deseti letech u nás zdesetinásobil, zatímco parametry novorozenecké úmrtnosti poklesly. Údajně se tak mimo porodnici plánovaně narodí 500 až 1000 dětí. Porodníci ovšem mají čísla trochu jiná – ze sto tisíc porodů podle nich proběhne doma kolem 400 a jde tak ani ne o půl procenta rodiček. „My se domníváme, že je to téma uměle vyvolané, že jde o umělý problém a lidé jsou klamáni. Menšina lidí je hodně slyšet – jsou studie, že domácí porody odmítá většina české veřejnosti i většina porodních asistentek,“ říká docent Pařízek.

Dojem, že u porodu, který se dopředu jeví jako nekomplikovaný, se nemůže nic stát, je dle lékařů mylný. „Každý porod se může zkomplikovat a jako fyziologický ho lze označit až retrospektivně,“ zdůrazňuje Čihař. Podle něj má okolo deseti procent dětí poruchu poporodní adaptace a čtyři procenta přímo vyžadují resuscitaci. V průběhu porodu často dochází k přerušení přívodu kyslíku k dítěti, což je obvykle dáno pupečníkovými příhodami či odloučením placenty. Už po sedmé minutě přitom dochází k nevratnému poškození mozku. „Dojde-li k takové situaci, je každý transport a sanitka pomalá,“ dodává Čihař s tím, že právě to je podstata problému. Nejde totiž ani tak o to, o kolik je porod doma rizikovější, ale o to, že při komplikacích dítěti už nikdo nepomůže.

To jsou také důvody, proč před pěti lety podpořila celá řada odborných společností stanovisko porodníků. „V České republice, z hlediska geografických a klimatických podmínek, není možné zajistit pro tyto případy rychlý a nekomplikovaný transport z domácího prostředí do porodnického zařízení,“ píše se ve stanovisku z roku 2012, které vedle porodnické sekce České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP podpořilo 24 dalších odborných společností plus Česká asociace sester a Česká společnost porodních asistentek.

„Musíme si uvědomit, že novorozenecké období je nejrizikovějším obdobím v životě člověka a musíme se bránit pohledu na porod v tom smyslu, že se jedná o společenskou záležitost, při které si ženy nepřejí být rušeny. Jedná se o záležitost, která rozhoduje o celém budoucím životě jedince,“ zdůrazňuje Čihař. Na rozdíl od Candiglioty tedy mají nejen čeští porodníci a neonatologové, ale také například američtí pediatři jasno: v doporučených postupech jasně říkají, že porodnice je nejbezpečnější místo, kde by měl probíhat porod.

Kojenecká úmrtnost v Evropě. Zdroj: OECD
Kojenecká úmrtnost v Evropě v roce 2014. Zdroj: OECD

Zastánci domácích porodů je také často zmiňováno, že jde o praxi v některých zemích běžnou – nejčastěji se uvádí Nizozemí, kde nyní rodí doma zhruba pětina žen. Jak ovšem připomínají lékaři, i tam je trend klesající – ještě před třiceti lety to byl dvojnásobek. Navíc jde o zemi malou a rovinatou, bez rizika sněhových kalamit a navíc s převažující nízkopodlažní zástavbou. V případě nouze je tedy transport pacientky podstatně snazší než u nás, nemluvě o tom, že sanitky disponují vybavením k resuscitaci matky i dítěte. Zuzana Candigliota na tomto místě vyvrací jako mýtus, že sanitka čeká před domem rodičky.

„Je pravda, že v zemích, kde je porod doma zaveden a je možný jako jedna z legálních variant, se někdy žena rozhodne přesunout z domova nebo porodního domu do nemocnice. Nejčastěji jsou to situace, kdy si přeje tišení bolesti, epidural, nebo je porod příliš zdlouhavý. Pak je velmi časté, že jede vlastním autem, nevyužívá sanitku. U malého procenta porodů mimo nemocnici žena nebo porodní asistentka využijí služeb záchranné služby. V České republice by to odpovídalo 50 až sto převozům ročně. V současnosti si ale v ČR asi devět tisíc žen ročně přivolá záchranku jen proto, že chtějí přijet k porodu do nemocnice. Pokud jde tedy o zneužívání záchranné služby, toto jsou ty případy,“ myslí si Candigliota.

Čeští záchranáři situaci vidí jinak. A právě oni jsou jediná státem zajištěná pomoc, kterou může domácí rodička očekávat. Problém je, že od roku 2009 přibylo výjezdů záchranek o čtvrtinu, ovšem s obdobným objemem prostředků, lidí a prohlubujícím se nedostatkem lékařů. Zatímco ale výše zmíněný převoz do nemocnice jistě zvládne posádka bez lékaře, zkomplikovaný domácí porod jeho přítomnost vyžaduje – a blokuje tak možnost být u jiných pacientů v ohrožení života, u nichž šlo ale nezřídka vzniku stavu zabránit hůře než domácímu porodu. Doktor Jiří Knor ze středočeské záchranky navíc popisuje, že si domácí rodičky neváhají zavolat záchranku, aby jim vypomohla do doby, než dorazí porodní asistentka (pochopitelně s negativním reverzem převozu do porodnice). V dalších případech volá záchranku sama asistentka, která usoudí, že porod neprobíhá tak, jak by měl. Jak takové zásahy vypadají v praxi, si můžete přečíst zde a zde.

„Porodní asistentky nejsou schopny řešit porodní komplikace takovým způsobem, jak je řešíme my. I kdyby byly vzdělané a vybavené, v jednom člověku to prostě nejde. Záchranná služba ale může komplikace řešit pouze omezeně a co je důležité, každý novorozenec má být po porodu vyšetřen pediatrem. Na to nemáme vybavení,“ přibližuje Knor, který zároveň ke kazuistikám středočeské záchranky dodává, že bez kvalifikovaného včasného zásahu záchranné služby by většina těchto domácích porodů skončila smrtí dítěte či matky.

Na tomto místě také připomeňme, že zatímco poskytovatel zdravotní péče musí splňovat určité podmínky, porodní asistentka u domácího porodu je nesplňuje. „Obvykle neposkytuje zdravotní služby na základě oprávnění, ale přijde jako konzultantka a kamarádka. Pak je třeba uvědomit si, že mám k sobě konzultantku a kamarádku, nikoliv plně erudovaného zdravotníka, který má oprávnění toto povolání vykonávat na území České republiky,“ zdůrazňuje Dita Mlynářová.

Spiknutí, kam se podíváš

Asi příliš nepřekvapí, že k tomu všemu mají zastánci domácích porodů pocit, že proti nim „druhá strana“ kuje pikle a tají jim informace. „Měla by být zveřejňována data, která jsou v současné době utajována, a měla by být ukončena metodika zastrašování a vyhrožování v porodnictví. Místo toho by měla být diskuse založená na evidence based medicine,“ domnívá se Candigliota. Pravda je, že to v českém zdravotnictví s daty a jejich analýzami (s výjimkou onkologie) není žádná sláva – vzpomeňme si na diskuse o počtech zdravotníků. Nazývat ale tento stav utajováním dat o porodnictví je trochu přehnané.

Podle Candiglioty navíc u nás dochází k něčemu, co bychom mohli nazvat spiknutí těch zlých proti těm hodným. „V České republice je několik spíše malých porodnic, které se snaží vycházet vstříc přáním rodiček a které podporují ženu při přirozeném porodu. Praxe je ale, co vím, taková, že tyto nemocnice čelí zastrašování ze strany velkých nemocnic v regionu, takže se nesetkávají s podporou, ale naopak, jako kdyby ostatní nemocnice kolem zlomyslně čekaly, až tam bude průser,“ spekuluje Candigliota.

Celá tato situace, za níž stojí malá skupina lidí bojujících za domácí porody, vede k neblahému jevu – totiž k přinejmenším pomyslnému stavění překážek. „Není možné rozdělovat tým porodní asistentka, porodník, pediatr – neonatolog. To je trojice, která zodpovídá za bezpečnost. Nějakým způsobem hledat bariéru mezi porodní asistentkou a porodníkem je mylná, špatná cesta,“ zdůrazňuje docent Pařízek.

Jedna z příčin? Opadá strach z fatálních důsledků

Podobně jako u očkování berou lékaři výstřelky v podobě domácích porodů jako daň za úspěch. V současnosti u nás každoročně zemře při oněch sto tisících porodech zhruba deset matek a 400 dětí, což znamená perinatální mortalitu kolem čtyř promile (když se podíváme na mezinárodní srovnání v zprávě European Perinatal Health Report z roku 2010, vidíme, že si v parametrech, jako je fetální, neonatální či mateřská mortalita, vedeme přinejmenším nadprůměrně, často přímo výborně).

„Touha po plánovaném domácím porodu je daní za úspěchy medicíny. Vážné poškození zdraví nebo dokonce ztráta života matky nebo dítěte se staly v naší zemi tak raritní událostí, že někoho svádí k sebevědomé představě, že našimi babičkami popisované tragédie prostě už ani nemohou nastat,“ píší ve sborníku Kontroverze současné medicíny Antonín Pařízek a Martin Čihař. „Čím si myslíme, že je méně ohroženo zdraví dítěte a maminky, tím se zdá, že je větší troufalost rodit jinak, než za standardních podmínek,“ dodává Pařízek.

Odborníci už jsou ale skeptičtí k tomu, aby se se zastánci domácích porodů dohadovali. Jak koneckonců poukazuje docent Pařízek, ani fakt, že jedna z největších propagátorek domácích porodů, Australanka Caroline Lovellová, při porodu doma zemřela, nevzalo těmto lidem vítr z plachet. „Já navrhuji absolutní ignoraci propagátorů domácích porodů, a to proto, že ideologie nelze žádnými možnostmi zlomit,“ konstatuje docent Pařízek.

Na druhou stranu ovšem apeluje na shovívavost vůči rodičkám samotným. „My bychom měli být maximálně tolerantní k laikům, zejména k ženám, které se rozhodnou pro domácí porod, ale netolerantní k propagátorům domácích porodů. Ti by měli být natolik na úrovni, aby věděli, jaká rizika domácí porod pro maminku a zejména miminko přináší. Náš úkol je nestrašit, ale informovat laickou veřejnost o existenci rizik a komplikací, které v případě domácích porodů můžou nastat. Domnívám se, a není to jen můj názor, že domácí porody jsou jednoznačně cestou do minulosti. Hovoříme-li o tom do médií, napněme síly a usilujeme o to jediné, co v České republice ještě možná schází, a to, aby české porodnice více připomínaly domácí prostředí,“ vyzývá Antonín Pařízek.

„Nebylo by od věci, kdyby různá aktivistická hnutí za domácí porody napnula síly a svůj čas a energii věnovala boji za systémové řešení tzv. ambulantního porodu a zejména za zvelebení a vybavení porodnických zařízení, která by se měla čím dál tím více podobat domácímu klidnému prostředí, ovšem s možností včasného řešení akutně vzniklé situace ohrožující život matky nebo dítěte,“ dodávají lékaři Pařízek a Čihař.

České porodnictví má nepochybně své mouchy – může docházet k výkonům, bez nichž by se žena obešla, a co se týče komunikace s pacientem, mají mnohá zařízení a zdravotníci hodně co zlepšovat. Bylo by však záhodnější vyvíjet aktivity, které porodnice promění v prostředí, které bude většině rodiček vyhovovat. Žádat po státu, aby garantoval kvalitní péči doma, nota bene hrazenou, je trochu mimo mísu. V době, kdy se navíc zdravotnické rozpočty napínají pod tíhou přicházejících nákladných léků, z nichž přinejmenším některé mohou být pro pacienty otázkou života a smrti, je myšlenka úhrady něčeho, co je vedle projevu alternativního způsobu života také hazard s životem matky a dítěte, mírně řečeno nehorázná.

Michaela Koubová