O rizicích pití alkoholu se málo mluví v souvislostech, dopady jsou vidět v každém klinickém oboru

Odborný panel Zdravotnického deníku, zleva: prof. Aleš Linhart, dr. Ivan Duškov, Tomáš Cikrt (šéfredaktor ZD a moderátor), prof. Michal Miovský, doc. Viktor Mravčík a Mgr. Helena Sedláčková (redaktorka ZD) . Foto: Radek Čepelák

Česko patří mezi země s nejvyšší spotřebou čistého lihu na obyvatele. Rizikově pije alkohol zhruba milion Čechů, náklady spojené s následky převyšují 59 miliard korun ročně. Nadměrní konzumenti alkoholu jsou zároveň i problematičtí pacienti bez ohledu na lékařský obor. Sami lékaři si to však často neuvědomují a závislost svých pacientů vnímají jako jednotlivost, která s jejich odborností nesouvisí, upozornili účastníci odborného panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku zaměřeného na závislost na alkoholu a mezioborovou spolupráci v adiktologii. Sociální přijatelnost konzumace alkoholu je podle nich v České republice příliš vysoká, a proto by vláda neměla váhat ani se zvyšováním ceny či omezením reklamy na alkoholické nápoje.

Češi rádi a hodně pijí alkohol. Česká republika patří mezi země s nejvyšší spotřebou čistého lihu na obyvatele, která neváhá, na rozdíl od jiných států, spojit svou nejvyšší fotbalovou soutěž s názvem oblíbeného piva (Gambrinus liga). Rizikově pije alkohol zhruba milion Čechů, náklady spojené s následky převyšují 59 miliard korun ročně. Suma zahrnuje jak financování léčby závislosti a nemocí, tak trestné činy, dopravní nehody nebo sníženou produktivitu práce.

Nadměrné pití alkoholu je sice obecně problém bohatého euro-amerického prostoru, nicméně Česká republika je přeci jen v něčem specifická, myslí si přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze profesor Michal Miovský. „V zemích na západ od nás platí určitý standard chování ve veřejném prostoru, který je navázán na hodnoty spojované se západními demokraciemi. Dlouho to platilo i ve středoevropském veřejném prostoru, který se však v posledních třiceti letech u nás zaplnil osobnostmi, které mají svůj image postavený na parametrech spojených s užíváním alkoholu. Dávají to na odiv a ve společnosti to rezonuje. V dobách první republiky by to bylo nepředstavitelné,“ tvrdí adiktolog, podle něhož se jedná o jednu ze zásadních příčin, proč Češi patří mezi největší světové pijáky.

prof. PhDr. Michal Miovský, přednosta Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN, vědecký sekretář Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP

Trochu paradoxní je, že z hlediska tradice a struktury adiktologických služeb patříme podle Miovského mezi evropské špičky. „S vděkem vzpomínáme na urputnost docenta Skály, s níž na konci 50. let prosazoval určitá opatření, do té doby ve střední Evropě opravdu nevídaná,“ připomíná Miovský svého legendárního předchůdce, psychiatra Jaroslava Skálu, zakladatele první protialkoholové záchytné stanice na světě v roce 1951 a propagátora psychoterapie a komunitní terapie.

Svým prokonzumním postojem podporujícím pití alkoholu jsou však Češi typičtí. „Je to společensky přijímaná poloha, často i ve zdravotnické komunitě, která je navíc spojovaná i s určitou zvláštní mírou komičnosti,“ uvedl profesor Miovský.

Pití neprospívá ani v mírné podobě

Mezi Čechy se navíc traduje mýtus ohledně pozitivních zdravotních dopadů mírného pití alkoholu. Například, že chrání před kardiovaskulárními chorobami. „Už se ale zapomíná na to, že v takovém případě hovoříme o opravdu velmi malém množství, které je pro většinu lidí prakticky nulové. Něco jako bezpečné pití je tak z mého pohledu velmi problematický termín a rozhodně to nedoporučuji,“ upozorňuje profesor Aleš Linhart, předseda České kardiologické společnosti a přednosta 2. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK.

Postižení srdečního svalu, rozvoj srdeční nedostatečnosti nebo dilatační kardiomyopatie, vypočítává Linhart jasně zmapované důsledky pití v oblasti kardiologie. „Paradoxně to jsou onemocnění, která se v minulosti vyskytovala daleko častěji než nyní, i když pijeme více. Velkou roli totiž hraje kvalita výživy a životní styl. To ale neznamená, že jsme v bezpečí, protože například kardiomyopatie postihuje často mladé lidi mezi třiceti a čtyřiceti lety,“ varuje.

prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA, předseda České kardiologické společnosti, přednosta 2. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie, VFN a 1. LF UK

Již o něco méně postižitelné jsou dopady značné konzumace pití alkoholu do dalších oblastí lidského zdraví. „ČR patří mezi země s vysokým výskytem hypertenze, a to má s alkoholem úzký vztah. Lidé s vysokým tlakem jsou často rezistentní k farmakoterapii a mají tedy vyšší náklady na léčbu,“ uvádí profesor Linhart jako příklad. Stejně tak lidé, co pijí, také často kouří a mají nižší míru fyzické aktivity, čímž roste riziko obezity. „I proto je prevalence obezity mezi Čechy tak vysoká,“ dodává kardiolog, podle něhož jsme právě pro tyto faktory z hlediska kardiovaskulárních chorob vnímáni jako vysoce riziková země, i když mortalita klesla o tři čtvrtiny.

Pití alkoholu znamená zdravotní problém, ale málo se o tom mluví

Stručně řečeno, pokud pacient příliš pije (a k tomu obvykle i kouří), měl by jeho lékař zpozornět, a to nejen z výše uvedených důvodů. V rámci malé ankety Zdravotnického deníku uváděli respektovaní odborníci z jiných oborů další konkrétní dopady nadměrného pití u svých pacientů. Například dermatolog a ředitel Fakultní nemocnice Královské Vinohrady profesor Petr Arenberger zmiňuje specifické kožní změny, které se u alkoholiků kryjí s obrazy nemocnění vnitřních orgánů jako jsou játra. Přednosta Onkologické kliniky Fakultní nemocnice v Ostravě docent Jakub Cvek zase upozorňuje na vazbu nadměrné konzumace alkoholu s nádory hlavy, krku nebo části jícnu a jater. Podle Miovského má každý čtvrtý diabetik II. typu vysokou spotřebu alkoholu. „A prakticky každý adiktologický pacient má obvykle nějakou duševní poruchu,“ pokračuje ve výčtu Ivan Duškov, předseda Výkonného výboru pro řízení implementace Strategie reformy psychiatrické péče, podle něhož se však lékaři o tento aspekt příliš nezajímají. „Přitom v rámci prevence se s pomocí miniintervencí dá udělat velký kus práce,“ dodává.

Michal Miovský se domnívá, že o pití alkoholu a jeho rizicích se příliš málo mluví v širších souvislostech, a to i mezi samotnými lékaři. „Závislost na alkoholu je lékaři vnímána jako jednotlivost, protože se týká relativně malých čísel. Pokud se však podíváme na dopady do ostatních, prakticky všech, oborů, mluvíme o číslech mnohem větších. Lidé závislí na alkoholu neumírají na svou závislost, ale umírají na jiná onemocnění, která jsou s tím spojena. Když se z nich stanou pacienti, alkohol jejich problémy jen zhoršuje,“ tvrdí adiktolog. „Hůře se také hojí úrazy. Pracujeme na studii, která ukazuje, že výrazní konzumenti jsou zároveň problematičtí pacienti například při výměně ramenního kloubu,“ dodává.

Právě o důkazech, které jsou již k dispozici, je třeba podle Miovského více mluvit, a probudit tak zájem o multidisciplinární přístup i u kolegů z jiných klinických oborů, kteří o tom doposud třeba ani nepřemýšleli. A něco se snad postupně mění. „Letos máme výjimečný zájem mladých lékařů o naši kliniku. Možná více vnímají atraktivní vazbu adiktologie na vědu. Velmi zajímavé souvislosti nabízí například genetika alkoholismu,“ popisuje.

S tím, že za nízkou mírou ochoty lékařů k mezioborovosti může částečně stát generační problém, souhlasí i Ivan Duškov. „Je to vidět na současné reformě psychiatrické péče. Ta je vyloženě založena na multidisciplinárním přístupu a vychází z přirozeného prostředí pacienta. Zásadní roli tam hrají nelékaři včetně adiktologů a sociální pracovníci. To je ale zásadní změna paradigmatu,“ vysvětluje Duškov. „Současní lékaři vyrostli v tom, že pacient se má léčit na klinice, pojem přirozené prostředí pacienta je jim neznámý. Terénní služby a holistický přístup tu nemá tradici a část odborníků se na to dívá dokonce s despektem,“ dodává. Přitom v rámci reformy vznikly již tři desítky center duševního zdraví, které se podle Duškova o své klienty starají skutečně holisticky a zohledňují zdravotní i sociální aspekty. „Nicméně zatím narážíme na problém, jak nastavit trvale udržitelné financování v systému,“ netají se svými obavami z dalšího vývoje.

Nějakou intervenci potřebují tři milióny lidí

Podle odborníků naprostá většina Čechů pije rizikově, protože jako hranici mezi nízkým a vyšším rizikem odborníci vnímají poměrně běžné jedno pivo či 1,5 dcl vína denně (zhruba 20 g alkoholu u žen a 40 u mužů, tedy o jednu sklenici více), ovšem s abstinenční přestávkou každé dva až tři dny. „Po této hranici se riziko již velmi rychle zvyšuje, čím se tedy pije méně, tím lépe,“ vysvětluje vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti docent Viktor Mravčík.

doc. MUDr. Viktor Mravčík, vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti

Podle něj je velmi důležité, aby již praktičtí lékaři prováděli, formou dotazníků nebo biomarkerů, u svých pacientů základní screening rizika pití alkoholu a kouření, to se však často neděje. „Lékaři to zdaleka nemají zažité, možná nemají čas, možná neví jak. Zrovna nyní ve Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP řešíme, jak by měla být tato tematika součástí preventivních prohlídek,“ uvedl Mravčík, podle něhož by u osob s nízkým rizikem mohly stačit krátké slovní intervence, u vyššího rizika pak o něco delší povídaní, a pokud by bylo riziko vysoké, tak by praktik svého pacienta odkázal na odbornou pomoc.

Pro řadu lékařů je však adiktologie stále něco mimo jejich obor. Na vině může být i nedostatečná adiktologická příprava budoucích lékařů. Medici mají za celé šestileté kurikulum na lékařské fakultě pouze čtyři hodiny věnované adiktologii za jediný výukový den a mladí lékaři pak jeden povinný čtyřhodinový kurz před atestací. „V takovém rozsahu prostě nemůžeme dát lékařům potřebný základ. Je to navíc proti všem trendům v evropských zemích, kdy některé mají nebo připravují vlastní atestační adiktologickou přípravu. Přitom v desetimilionové zemi se bavíme o třech milionech lidí, kteří by potřebovali nějakou intervenci,“ popisuje Miovský.

Lepší diagnostika chybí podle Aleše Linharta stejně tak v kardiologii. „Problém je i v tom, že kardiologie je vnímána jako velmi technický obor a tyto měkké intervence jsou často na okraji zájmu,“ vysvětluje. A právě proto učí mladé kardiology před atestací, aby se svých pacientů na pití a kouření ptali (i když přímo v intervencích trénováni nejsou), a proto letos vznikla v rámci České kardiologické společnosti (ČKS) Česká asociace preventivní kardiologie a proběhl již druhý ročník celodenní akce Prague Prevention, jež se letos zaměřila na vztah sociekonomických faktorů a kardiovaskulárního rizika. „Chceme, aby se preventivní kardiologie stala trochu vlajkovou lodí ČKS. Je to náš velký dluh,“ říká kardiolog.

Nicméně ani preventivní dotazování ze strany lékaře nemusí vždy vše vyřešit, protože závisí na vlastním úsudku pacienta ohledně míry jeho pití. A ten nebývá vždy přesný. „Počet vykouřených cigaret pacienti většinou uvádějí objektivně, u alkoholu je to však horší, často uvádějí méně. Anamnestické údaje tak bereme trochu z rezervou,“ vysvětluje profesor Linhart.

Součet rizikových faktorů může být drtivý

Riziko roste u nízkopříjmových skupin s nižším vzděláním, a tedy i nižší zdravotní gramotností. „Zde krásně vidíme, jak se celkový životní styl odráží v rychlosti zdravotních dopadů u rizikového pití,“ říká Miovský. „A nejde jen o pití kvalitnějšího a dražšího alkoholu. Pokud má někdo nízkou stresovou hladinu a dobrý životní styl, tak je to úplně o něčem jiném. Stres, málo spánku, vysoký podíl uzenin, nízký podíl zeleniny a ovoce, málo pohybu, nízká zdravotní gramotnost, v kombinaci s nízkými příjmy, to jsou jasné rizikové faktory. A součet toho všeho je absolutně drtivý.“ Lidé z rizikových skupiny vykazují podle něj i nižší míru ochoty přijít včas k léčbě, účastnit se programu a něco si z něho odnést.

PhDr. Ivan Duškov, předseda Výkonného výboru pro řízení implementace Strategie reformy psychiatrické péče

Podobně jako u kouření se však podle adiktologů i u pití alkoholu dají aplikovat základní principy snižování rizik (harm reduction). „Skutečně platí, že méně je více. Jednoduše je důležité, jaké je procento etanolu nebo jak rychle a kolik toho vypijete, zda a co jste se snědl. To je základní jednoduchý princip snižování rizika pití alkoholu, který se vlastně všichni, kromě abstinentů, učíme od mládí. Vytváříme si sami určité ochranné strategie,“ popisuje Miovský. V gerontoadiktologii se dokonce podle něj objevují již i názory, že lepší strategií než nucení do abstinence by v určitém věku mohl být dohled nad dávkováním a spotřebou. „Zde už se dostáváme až na hranici etických dilemat, ale my z terénu víme, že se to děje a tato debata nás v budoucnu čeká,“ dodává adiktolog.

Cena hraje roli

Jakákoli redukce spotřeby alkoholu, ať již pravidelné nebo nárazové, je dobrá pro zdraví jednotlivce i společnosti, myslí si Viktor Mravčík. Proto je podle něj důležité i to, kolik alkohol stojí. „Lidé se nepřestávají chovat jako spotřebitelé. Zvýšit cenu alkoholu (a tabáku) a snížit jeho místní a časovou dostupnost je jedno z prvních preventivních doporučení zdravotních autorit. U intenzivních uživatelů se rozhodně nejedná o malou částku a může být motivem pro omezení spotřeby,“ doplňuje.

Levný alkohol, zejména pivo, má ale i jiné, nelékařské, dopady. „České pivo patří mezi nejlacinější v Evropě a takto s ním ve svém marketingu operují i cestovní kanceláře. Ty vozí zahraniční turisty nejen za levným pivem, ale nepokrytě i za větší benevolencí orgánů veřejného pořádku k opilcům,“ tvrdí Michal Miovský. V tomto ohledu by se mělo podle něj více pracovat s místními politiky a komunitami. „Opilci přede dveřmi se přeci nikomu nelíbí, snad kromě lidí, kteří z toho mají profit. Ale viditelnost komunitního hlasu v mediálním prostoru je vedle hlasu hospodských velmi malá,“ říká Miovský. A dodejme, že z vlastní zkušenosti.

Omezit reklamu na alkohol musí chtít hlavně veřejnost

Ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (za ANO) vloni avizoval, že chce ve spolupráci s národní protidrogovou koordinátorkou Jarmilou Vedralovou zpřísnit pravidla pro reklamu na alkoholické nápoje. Současná zákonná úprava ani existující samoregulační opatření podle nich nefungují, přitom reklama zvláště negativně působí na děti, kteří jsou mezi svými evropskými vrstevníky v konzumaci alkoholu nadprůměrní, jak potvrzují i celoevropské průzkumy mezi 16tiletými ESPAD.

„Základní předpoklad posunu vpřed je podpora širší veřejnosti, jak ostatně ukázala i zkušenost s omezováním kouření,“ myslí si Miovský. „Ministr zdravotnictví o tom musí nejdříve přesvědčit veřejnost jako zadavatele politického programu. Ukázat a vysvětlit, že naše data jsou pravdivá a že jsou o nich. To ale platí obecně pro všechny návykové látky,“ dodává.

Reklamu se však nepodaří omezit, pokud nedojde k strukturálním změnám v oblasti strategie snižování dopadů spotřeby alkoholu, doplňuje Viktor Mravčík. „V roce 2015 jsme schválili akční plán k omezení škod působených alkoholem. Až od této doby vzniká nějaká konsolidovaná představa, kam to má směřovat. Bez dlouhodobé strategie, která bude popisovat, domlouvat a doporučovat, a podpoří ji veřejné zdravotní autority, se však bude jednat o izolované projekty.“ Mravčík upozorňuje, že chybí struktura, který by se cíleně zabývala monitoringem dopadů užívání alkoholu. „Nedělá to ani Státní zdravotní ústav, ani naše Národní monitorovací středisko, ani Klinika adiktologie. To si vyžaduje jasnou podporu veřejné zdravotní autority,“ dodává.

Kulatý stůl se uskutečnil v knihovně Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN

Dostupná kvalitní data jsou klíčová, souhlasí Linhart. Podle něj je sociální přijatelnost alkoholu příliš vysoká a reklamu je třeba omezit. „Nikde není dokázáno, že když se investice do reklamy sníží, nedojde k poklesu, zejména pak u mladé generace.“ Nicméně bez přesných dat, kolik se toho u nás vypije (a do jaké míry se na tom podílí i cizinci, což je častá argumentace), to půjde těžko. „Ani my kardiologové to nemáme pořádně zmapované. Na druhou stranu se jedná o data anamnestická a tedy nespolehlivá, ale my je jednoduše potřebujeme, abychom mohli argumentovat o škodlivosti alkoholu našim kardiakům stejně jako v případě kouření, kde je to mnohem lépe zmapované,“ naléhá Linhart.

Dlouhodobá alkoholová strategie však vyžaduje trvalé úsilí přes vícero volebních období, a politici takto nastavení nejsou, myslí si Duškov. „Je třeba mít reálná očekávání. A je třeba vedle odborníků zapojit i další klíčové skupiny – sociální sektor, zdravotní pojišťovny jako plátce, uživatele. Moderovat takovou diskusi je však extrémně složité, protože se musí vytvářet kompromisy, na něž některé skupiny nemusí chtít přistoupit,“ dodává na závěr.

Napsali o alkoholu

(z ankety Zdravotnického deníku)

Prof. MUDr. Michal Vráblík, předseda České společnosti pro aterosklerózu:

V rámci preventivní kardiologie dlouhou dobu panovala představa, že mírná konzumace alkoholu může být z hlediska rizika oběhových onemocnění dokonce prospěšná. Relativně nedávno i tyto informace byly přehodnoceny a i z hlediska kardiovaskulárního zdraví dnes vnímáme abstinenci jako zdravotně nejprospěšnější. Souvislost konzumace alkoholu s arteriální hypertenzí, poruchami metabolismu lipidů a dalšími přímými rizikovými faktory aterosklerózy je dostatečně známá a vysoká konzumace alkoholu u Čechů představuje problém i z hlediska nejčastějších příčin nemocnosti a úmrtnosti - kardiovaskulárních chorob.

Prof. MUDr. Richard Češka, předseda České internistické společnosti:

Jistě je alkohol nejdostupnější drogou a jeho vliv na zdraví populace je významný. Kromě přímého toxického působení bychom neměli zapomínat třeba i na kalorickou nálož navíc, kterou alkohol přináší. To v kontextu třeba metabolického syndromu. Varuji ale před doporučováním "mírného pití".  Nikdo neví, co to mírné pití je, navíc, studie jsou různě kontroverzní. Ano, jistá tolerance je možná (chci být realistou), ale doporučení nikoliv.

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, senátor, bývalý ředitel Masarykova onkologického ústavu:

Konzumace alkoholu je primárně sociokulturní problém, až pak následně někdy i medicínský. V každém medicínském oboru lze uvést negativní až dramaticky odstrašující příklady sebepoškozování nadužíváním čehokoli, včetně alkoholu.  Rozdíl je zajisté v koncentraci a frekvenci požívaného alkoholu. Od občasných rumových pralinek až po každodenní valašskou slivovici.

Odborný panel se konal za laskavé podpory Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra.

Helena Sedláčková

Foto: Radek Čepelák