Za zdravotní péči se u nás platí celou řadou způsobů – prostřednictvím kapitace, výkonově, paušálem nebo DRG… Je přitom nutno přiznat, že systém má celou řadu nedokonalostí a neefektivit, které mohou vést ke kontraproduktivnímu chování poskytovatelů péče. Velkým úkolem pro zdravotní pojišťovny i ministerstvo tak je nastavení úhrad, které by motivovalo ke kvalitní péči o pacienty, kteří ji skutečně potřebují. O tom, na co se v úhradách zaměřit, diskutovali plátci na summitu Ekonomika zdravotnictví, který uspořádalo vydavatelství Media Network.
„Dnes platíme za péči, ne za její výsledek. Zkoušíme sice bonifikační programy, ale obecně se za výsledek v České republice neplatí. Zároveň je ale otázka, jestli vše máme platit výkonově a nutit poskytovatele, aby stále produkovali, nebo, pokud chceme mít garantovanou síť péče, zda bychom neměli platit poskytovateli už za to, že tam je,“ načrtává zdravotní ředitelka ČPZP Renáta Knorová. „Honíme se za produkcí jen proto, aby nějaká produkce byla. My bychom se ale měli snažit o to, abychom poskytovali péči tomu, kdo ji opravdu potřebuje, a to v náležité kvalitě odpovídající 21. století,“ potvrzuje ředitelka zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR Zdeňka Salcman Kučerová.
Právě ohlídání a podpora kvality ovšem bývá v našem zdravotnictví problém. „Pouze se mluví o tom, že bychom měli v úhradách diferencovat poskytovatele podle výsledkových ukazatelů kvality, ale neděje se to a vlastně se to ani moc nechce. Po kvalitě všichni volají, ale nechtějí pořádně slyšet, co to je – nechtějí žebříčky ani výsledky, chtějí pouze dostávat bonifikace a motivační úhrady. Abychom diferencovali a skutečně dobře zaplatili ty, co se dobře starají, mají zorganizovanou péči, s pacienty komunikují a nějak to u nich vypadá, to dnes nerozlišujeme,“ podotýká Zdeňka Salcman Kučerová.
O vlaštovky se ale pojišťovny snaží v rámci svých pilotů a různých programů – asi nejznámější jspu programy největší zdravotní pojišťovny VZP Plus. Ani zaměstnanecké pojišťovny ale nezůstávají pozadu. Například ČPZP se snahu platit za výsledek snaží realizovat v ambulantní péči, konkrétně v diabetologii, v rámci projektu připraveného spolu s odbornou společností. Bonifikováni jsou přitom ti lékaři, kteří zvládnou v ambulantním režimu natitrovat terapii pacientům nově dostávajícím inzulin – mnozí si totiž k tomu, aby se naučili užívat inzulin, chodí lehnout do nemocnice. Vedle toho má ČPZP od loňského roku ještě projekt na léčbu kožních onemocnění a také osteoporózy.
„Motivovat ale můžete jen ty, kteří chtějí – stále se tu bavíme o ostrůvcích pozitivní deviace. Snahy o to, že se něco bude sankcionovat nebo hradit méně, doteď nebyly politicky průchozí,“ konstatuje Knorová.
Větší zapojení primární péče
Tradičně se pojišťovny pozastavují také nad tím, zda je na místě, aby pacienti mohli obrážet ambulantní specialisty, jak se jim zachce, zvláště když jsou praktici z velké části placeni kapitační platbou. K nápravě tohoto stavu je ovšem třeba podpořit sdílení dat a spolupráci jednotlivých částí systému, aby vůbec bylo možné odhalit třeba to, že je pacient dispenzarizován na několika místech zároveň. K tomu je potřeba dojednat s praktickými lékaři, o které pacienty a v jakém rozsahu jsou schopni se starat.
„Klidně dáme více peněz do kombinované kapitačně výkonové platby, ale budeme za to něco chtít. Není možné, aby praktický lékař nebyl odpoledne v ordinaci nebo aby tam nebyl v pátek. Pokud se praktici budou střídat v péči o své pojištěnce a fungovat tak ideálně v režimu 24/7, dělat návštěvní službu,využívat režim řízené péče a spolupracovat s ambulantními specialisty i nemocnicemi, tak je zasypeme zlatem. Musí si to ale zasloužit,“ podtrhává Salcman Kučerová.
Zároveň se pojišťovny v rámci svých projektů snaží zlepšovat dostupnost péče. ČPZP tak má už řadu let projekt systému integrované péče, kdy je praktik pečující o pacienta dle definovaných podmínek a i v těžších stadiích bonifikován. Na Moravě a od loňska také ve Středních Čechách pak má pojišťovna projekt návštěvní služby, v rámci kterého jsou lékaři motivováni za pacienty vyjíždět a ošetřovat je i v mimoordinačních hodinách.
ZP MV ČR také vidí také velkou perspektivu v distanční péči a telemedicíně, ovšem za jasně definovaných podmínek. „Měli bychom díky tomu odfiltrovat kontakty, které odfiltrovat lze, a zefektivnili tak práci ambulantních lékařů, aby se mohli věnovat těm, kdo to opravdu potřebují a musí u nich dojít ke standardnímu klinickému kontaktu,“ konstatuje Zdeňka Salcman Kučerová.
Vznikne síť zubařských pohotovostí?
Velký problém pro všechny pojišťovny ovšem představuje dostupnost stomatologické péče – zubařů sice máme dost, ale řada z nich na pojišťovnu z finančních důvodů dělat nechce. Právě proto se plátci letos rozhodli přistoupit k zavedení kapitační platby pro zubaře, a nyní čekají, zda se tento krok osvědčí.
„Kapitační platba za pojištěnce by snad mohla do systému přinést trochu klidu a stability, i když se obávám, že to problém stomatologů zcela nevyřeší,“ podotýká Zdeňka Salcman Kučerová.
Zároveň bude třeba zaměřit se na zajištění základní péče pro ty, kdo svým zubům moc pozornosti nevěnují. „Česká společnost se polarizuje. Máme tu lidi, kteří jsou ochotní a mohou si dovolit zaplatit za péči stomatologa, případně ty, kdo si to sice příliš dovolit nemohou, ale o svůj chrup se starají a chodí na prevence. A pak jsou tu ti, kdo o sebe moc nepečují, nicméně tu a tam stomatologa potřebují, my pro ně ale stomatologickou pohotovostní službu nemáme. Je otázka, zda se nezabývat tím, abychom v každém krajském či okresním městě neměli ordinaci pro pacienty vyžadující akutní péči,“ zamýšlí se Renáta Knorová.
S tím, že by měla vzniknout státem garantovaná síť, kde pacient bude akutně ošetřen na pojišťovnu, souhlasí i Zdeňka Salcman Kučerová. A protože dostupnost péče se bude v odlehlejších regionech jedině zhoršovat, je podle ní na místě se zamyslet i nad tím, jak tamním pacientům zprostředkujeme primární péči obecně. „Bavme se o tom, jestli a za jakých podmínek tu může fungovat něco jako mobilní ordinace a mobilní lékárny, anebo zda pacienty někam odvézt či zprostředkovat jim distanční kontakt,“ doplňuje Salcman Kučerová.
Otazníky kolem následné péče
Další výzvou pak je následná lůžková péče, kde by ministerstvo do budoucna chtělo lépe rozlišit a nacenit jednotlivé typy ošetřovacích dnů (více zde). Podle pojišťoven je ale potřeba celý záměr dobře promyslet.
„Trochu se bojím, že bychom dělali nákladové ocenění jednotlivých typů ošetřovacích dnů. Víme, v čem se liší ošetřovací den 005 a 0024 kromě požadavků v personální vyhlášce? Kdo se byl podívat v kterémkoliv zařízení LDN nebo na ošetřovacích lůžkách 005, tak tam žádný rozdíl nevidí – leží tam těžcí i lehcí pacienti, a je otázka, jak bychom měli následnou péči, teď nemluvím o odborných léčebných ústavech, NIP a DIOP, hradit,“ poukazuje Knorová.
Ta připomíná, že klasická následná lůžková péče byla do systému veřejného zdravotního pojištění převedena z oblasti sociální v roce 1997. Později navíc přibyla pojišťovnám úhrada zdravotní péče v ústavech sociálních služeb. Proto by podle Knorové bylo na místě říci, co je v následné péči na místě hradit ze zdravotního pojištění, a co je už služba sociální a podle toho je třeba ji zaplatit.
Podle Zdeňky Salcman Kučerové je zároveň třeba neplést jednotlivé pojmy dohromady, přičemž by to, co je zakotveno v zákoně o zdravotních službách, mělo mít projekci do seznamu zdravotních výkonů a dalších úprav.
„Měli bychom se vrátit k tomu, aby ošetřovací dny měly své registrační listy a věděli jsme, co je jejich obsahem. Dnes přijdete do zařízení kvazinásledné zdravotní péče, ale nevíte, jaká tam má být intenzita a stupeň rehabilitace i ošetřovatelství, jaká tam má být kvalifikace či jestli je péče poskytována denně, ob den nebo třeba v týdnu mimo víkendu,“ poukazuje Salcman Kučerová.
Vedle toho do následné péče spadá také rehabilitace, psychiatrické nemocnice, následná intenzivní péče či péče o ventilované pacienty. Proto by pojem následné a dlouhodobé péče bylo třeba v souvislostech rozebrat – až teprve poté je možno vytvořit síť referenčních poskytovatelů, jak by to chtělo udělat ministerstvo.
„Dnes následnou a dlouhodobou péči definuje jen personální vyhláška, a to je strašně málo na to, abychom jako zdravotní pojišťovny vyžadovaly, kontrolovaly a vynucovaly nějaký obsah, kvalitu a plnění,“ doplňuje Salcman Kučerová.
Náročná jednání
Úhrady by se ale každopádně podle plátců měly domlouvat v rámci dohodovacího řízení, neměly by být nařizovány shora úhradovou vyhláškou. Přesto mají před dohodovacím řízením pro příští rok, které začíná zítra, pojišťovny trochu obavy o to, nakolik může být jednání úspěšné.
„Všechny pojišťovny preferují dohodovací řízení, pak se nám tu ale objevují veřejné zájmy a my jsme trochu skeptičtí, jestli se máme nadále domlouvat. Poté, co si segment ambulantních specialistů a odboráři vydobyli, trochu nevěřím, že budou ostatní segmenty ochotny se s nám domlouvat,“ dodává Knorová, jejíž pojišťovna ČPZP letos dohodovacímu řízení předsedá.
Právě v segmentu ambulantních specialistů by byla podle Zdeňky Salcman Kučerové na místě změna. „Je to skupina poskytovatelů, kde bychom se mohli zabývat tím, jestli nenazrál čas je atomizovat. Nejsem sice zastáncem dalších skupin poskytovatelů, ale jde o obrovský segment, kde je na webexovém setkání 30 obrazovek. Co zástupce, to názor, a debata se ve finále omezila na zástupce České lékařské komory, respektive jejího prezidenta, a jednání ztratilo náboj. Je to tedy skupina, kde se složitě hledá dohoda a společný zájem,“ nastiňuje Salcman Kučerová.
Aby toho nebylo málo, dohodovací řízení bude navíc ztížené ekonomickou situací. Už nyní svazové pojišťovny avizují, že do jednání zřejmě půjdou s nulovým nárůstem oproti tomuto roku (více jsme psali zde) – a to vůbec nemluvíme o tom, že zdravotnictví možná přijde o 200 korun měsíčně za každého státního pojištěnce, což bude už v letošním roce znamenat propad minimálně 14 miliard (více zde).
Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.
Foto: Radek Čepelák
Michaela Koubová
