Ako dostať viac peňazí do zdravotníctva, je ťažko zodpovedateľná otázka, ktorú slovenská vláda aktuálne plánuje riešiť zvyšovaním zdravotných odvodov a takzvaných daní z nerestí, teda z tabakových výrobkov a alkoholu. Inštitút ekonomických a sociálnych analýz (INESS) ale priniesol niekoľko návrhov, ako v zdravotníctve efektívnejšie míňať, respektíve menej plytvať. Ministerstvo zdravotníctva pre Zdravotnícky denník reagovalo, že sa snaží realizovať opatrenia z revízie výdavkov. Kľúčové pre nastavenie politík je mať kvalitné dáta, preto deklaruje, že pripraví a spustí dátovú reformu.
Analytik Matej Bárta na slovenské zdravotníctvo aplikuje takzvanú lean-stratégiu, ktorej cieľom je zefektívňovať systém alebo procesy organizácie. Má pôvod vo výrobnom sektore a je zameraná na odstránenie ôsmich typov plytvania. Konkrétne sú to chyby, nadmerné spracovanie, nadvýroba, čakanie, zásoby, transport, ďalší pohyb a nevyužitý talent.
„Čím menej chýb človek spraví, tým menej dodatočných prostriedkov musí minúť na to, aby ich napravil,“ hovorí Bárta o prvom type plytvania, „Zdravotnícky ekvivalent tohto princípu je pomerne jasný – chyby môžu byť čokoľvek od nesprávnej diagnózy cez opakované prijatia do nemocnice, ktorým sa dá predísť, až po chirurgické chyby.“ Pozornosť podľa neho treba zamerať na oblasti, v ktorých sa chyby dejú častejšie ako inde, identifikovať príčiny a prijať opatrenia s cieľom zlepšenia. „V slovenskom kontexte táto téma prakticky neexistuje. Od lekárov očakávame bezchybnosť a myšlienka, že aj oni môžu robiť chyby, je hrozivá. Táto atmosféra však žiaľ vedie k stavu, v ktorom sa téma objaví len vtedy, keď dôjde k tak závažnému pochybeniu, že ho už nie je možné ignorovať,“ podotkol aj s učebnicovým príkladom vyoperovania nesprávneho oka v bratislavskej nemocnici. (článok Tlačovej agentúry Slovenskej republiky so základnými informáciami o prípade) Zahraničný výskum však podľa Bártu ukazuje, že medicínske chyby nie sú ojedinelé. „V USA v dôsledku medicínskych chýb ročne zomrie viac ako 250-tisíc ľudí,“ uviedol s tým, že nie je dôvod predpokladať, že na Slovensku je v pomere na počet obyvateľov pochybení významne menej. Prvým a nevyhnutným krokom k zlepšeniu situácie je podľa neho otvorenie diskusie.
Zbytočné úkony
Čo sa týka nadmerného spracovania, podľa analytika k nemu v zdravotníctve dochádza, keď do starostlivosti o pacienta ide viac práce, ako je potrebné. „Existujú úkony, ktorých by sme mohli vykonávať menej, a napriek tomu by sme dosahovali podobné alebo rovnaké výsledky. Príklad predstavuje zadávanie dát do viac ako jedného systému,“ hovorí analytik. Na to, že neefektívna práca s dátami je jedným z najnaliehavejších problémov slovenského zdravotníctva, dlhodobo poukazujú viacerí odborníci a aj niektorí zdravotnícki pracovníci sa sťažujú, že musia tie isté údaje vykazovať na viacero miest bez toho, aby im niekto vysvetlil, ako majú reporty vypĺňať. Zber dát sa tak nestáva nástrojom zefektívňovania, ale oberá ľudí o čas a energiu.
Za nadvýrobu možno považovať, keď je zdravotná starostlivosť produkovaná v nesprávny čas alebo v príliš veľkých množstvách. Príkladmi sú hospitalizácie pacientov prekračujúce medicínsku nutnosť alebo vykonávanie zbytočných vyšetrení. Typickým príkladom nadvýroby bolo podľa Mateja Bártu celoplošné covidové testovanie v roku 2020, počas ktorého sa ukázal pozitívny výsledok u menej ako jedného percenta testovaných ľudí v krajine. „V mnohých prípadoch však je možné argumentovať, že nejde o chybu v systéme, ale jeho inherentnú črtu. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti na Slovensku sú totiž povinní poskytnúť takmer všetko takmer každému takmer bezplatne. V takomto kontexte ľudí nič nenúti zamyslieť sa nad tým, či danú starostlivosť naozaj potrebujú, skrátka si ju vypýtajú,“ tvrdí analytik.
Výsledkom je podľa neho plytvanie v podobe nadspotreby nielen zdravotníckych úkonov, ale napríklad aj liekov. Myslí si, že by pomohla aktívnejšia práca s dopytom pacientov napríklad prostredníctvom zavedenia spoluúčasti, poplatkov za návštevu u lekára alebo doplatkov za lieky, ktoré by mohli znížiť mieru plytvania. Tieto veci už na Slovensku v nejakej podobe existujú, každý poskytovateľ zdravotnej starostlivosti si ich však určuje sám. Celoplošné 20-korunové poplatky za návštevu u lekára, ktoré v minulosti zaviedol v rámci svojej reformy minister zdravotníctva Rudolf Zajac, podľa analytika prakticky okamžite viedli k poklesu návštev lekárov primárnej ambulantnej starostlivosti o 10 percent a k poklesu návštev lekárov špecializovanej ambulantnej starostlivosti o 13 percent. Dostupnosť zdravotných služieb sa pritom prakticky nezhoršila.
Rezortu zdravotníctva sme sa pýtali na tému pripoistenia zdravotnej starostlivosti. Možnosť jeho zavedenia pripustila ešte pred voľbami ministerka Zuzana Dolinková (Hlas-SD). Nie je však súčasťou programového vyhlásenia vlády a z komunikačného odboru ministerstva pre Zdravotnícky denník reagovali, že o pripoistení je v tomto momente predčasné hovoriť. „Jeho zavedenie vyžaduje predovšetkým odpolitizovanie systému zdravotníctva a prípravu dlhodobej stratégie jeho rozvoja, ktorá bude výsledkom konštruktívneho dialógu o plánovaných krokoch s celým politickým a odborným spektrom a s každým z relevantných subjektov, ktoré v zdravotníctve pôsobia, vrátane zástupcov pacientov,“ uviedlo ministerstvo. Podľa jeho predstaviteľov je dôležité, aby bol po pripoistení celospoločenský dopyt.
Nevyužitý čas, veci a dáta
V zdravotníctve možno považovať za plytvanie napríklad čakanie zdravotníckeho personálu, keď sa pacient nedostaví na vyšetrenie, ale aj čakanie pacienta. Na Slovensku je tento problém výrazný a tak je súčasťou aktuálnej reformy nemocníc aj garantovanie maximálnych čakacích lehôt podľa špecifických výkonov. Ak poisťovňa v určitom časovom horizonte nedokáže pacientovi zabezpečiť určitú zdravotnú starostlivosť, má mať pacient nárok na liečbu v zahraničí. Ministerstvo však neodpovedalo na otázku, v akej fáze je táto časť reformy. Problém nároku pacienta podľa rezortu treba riešiť podobne ako pripoistenie, komplexnou diskusiou so všetkými stakeholdermi. „Toto opatrenie má potenciál zefektívniť systém za predpokladu, že existuje priestor, nástroje a motivácie na to, aby poisťovne zabezpečovali zdravotnú starostlivosť rýchlejšie. Ak tento predpoklad neplatí a opatrenie povedie k nárastu nákladov bez zefektívnenia domácej výroby, plytvanie to nezníži,“ dodal analytik Bárta.
Ďalším typom plytvania sú zásoby a prostriedky vynakladané na udržanie týchto zásob. V zdravotníctve ide napríklad o prebytočný spotrebný materiál, lieky náchylné na exspiráciu, nadbytočné vybavenie, zber irelevantných údajov, zásoby predtlačených formulárov a tiež nevyužité lôžka. „Samozrejme neplatí, že zásoby sa automaticky rovnajú plytvaniu. Istá forma zásob môže byť žiaduca, ako nám pandémia koronavírusu jednoznačne ukázala. Prázdnotou zívajúce sklady hmotných rezerv rozhodne nie sú stavom, ktorý by sme si želali. Na druhej strane, lôžka bez potrebného zdravotníckeho personálu sa ukázali ako nepríliš efektívna zásoba. Ďalší príklad predstavuje zbieranie dát, ktoré následne nie sú využívané,“ hovorí Bárta. Na Slovensku napríklad Národné centrum zdravotníckych informácií (NCZI) zbiera dáta o nadváhe a obezite detí a mládeže, pričom tieto dáta sú zozbierané z hlásení ambulancií lekárov. Ich kvalita a overiteľnosť je však nízka, preto sa bežne využívajú dáta, ktoré o týchto ukazovateľoch zbiera Eurostat. „Čas, energia a finančné zdroje sú tak v prípade slovenských lekárov a NCZI míňané na prácu, ktorá nemá benefit. Vznikajú zbytočné zásoby a plytvanie je na svete,“ poznamenal Bárta.
Nevyužitý talent
Nadmerné množstvo presunov v zdravotníckom systéme alebo ich dĺžka zvyšujú riziko chyby aj plytvania časom. Môžu spôsobiť zranenie pacienta alebo ošetrovateľa či ďalšie čakanie. „Na Slovensku v súčasnosti čakáme na dokončenie reformy záchrannej zdravotnej služby, ktorá by mala zabezpečiť dostupnosť tejto formy starostlivosti v horizonte 15 minút pre 90 percent populácie,“ pripomenul Bárta. Ministerstvo však nekomentovalo, v akej fáze reforma je. Dôležité podľa analytika bude aj zavedenie mechanizmov na to, aby záchranku nevyužívali ľudia, ktorí ju v skutočnosti nepotrebujú.
Medzi druhy plytvania v zdravotníctve možno zaradiť aj ďalší zbytočný pohyb – napríklad nepraktické načahovanie alebo zohýbanie sa po často používané vybavenie, nadmernú chôdzu v dôsledku zlého dizajnu budovy a tiež neergonomické presuny pacientov medzi lôžkami, invalidnými vozíkmi alebo operačnými stolmi. „Už aj jednoduché prvky ako napríklad decentralizované ošetrovateľské stanice v nemocnici, ktoré približujú ošetrovateľov k pacientom, dokážu plytvanie zbytočným pohybom adresovať. Dobre dizajnovaná nemocnica môže pacientovi rôznymi spôsobmi lepšie pomôcť,“ skonštatoval Bárta a pridal aj konkrétny príklad eliminácie zbytočného pohybu. „Môže to byť použitie identického rozloženia skriniek s materiálom na každom oddelení nemocnice, ktoré praktizujú napríklad niektoré holandské nemocnice. To umožňuje dočasné presuny personálu medzi oddeleniami bez zbytočného hľadania vecí v cudzích priestoroch.“
Kombinácia rôznych typov plytvania môže viesť práve k nevyužívaniu talentu. „Ak zdravotnícky personál musí vykonávať zbytočné úkony od pohybu a presunov až po produkciu nepotrebnej starostlivosti, ostáva mu menej času na vzdelávanie, budovanie vzťahov s pacientmi alebo pokojne aj vymýšľanie rôznych zlepšení. Navyše sa zvyšuje riziko vyhorenia v dôsledku vykonávania nepotrebnej práce. Prijatie lean-kultúry tak vedie nielen k zlepšeniu kvality starostlivosti a zníženiu nákladov, ale aj k zlepšeniu morálky a angažovanosti zamestnancov,“ myslí si Bárta. Poznamenal však, že nevyužitie talentu môže mať aj iné formy. „Slovenské nemocnice, predovšetkým tie štátne, trpia značným rozšírením rodinkárstva, teda módu fungovania, v ktorom kariérny postup závisí od osobných konexií, nie zásluh. Najdôležitejšie úlohy tak v konečnom dôsledku nemusia pripadať na najschopnejších ľudí, čo produkuje neoptimálne výsledky,“ tvrdí. Maximálne využitie ľudského kapitálu je podľa neho možné len pri transparentnom poskytovaní príležitostí na rast a sledovaní výsledkov zamestnancov. „Príjemným vedľajším bonusom môže byť aj spomalenie odchodu lekárov do zahraničia, keďže im na Slovensku vzniknú lepšie vyhliadky do budúcnosti,“ dodal analytik.
Vo svojom texte spomína pozitívne skúsenosti z iných krajín s aplikovaním lean-prístupu v zdravotníctve, ale aj jeho možné negatívne dosahy. Vo viacerých prípadoch došlo napríklad k zlepšeniu tímovej práce a komunikácie, rozvoju príležitostí zamestnancov na vzdelávanie a osobný rozvoj. Stratégia priniesla celkovo zvýšenú motiváciu, morálku a spokojnosť s prácou. V niektorých prípadoch však boli zaznamenané aj negatívne vplyvy na personál, napríklad zvýšený stres a napätie. Preto treba byť pri zavádzaní opatrení obozretný. „Slovenský zdravotný systém je tvorený tisíckami subjektov, ktorým nie je možné ani žiaduce nariadiť jednotný manažérsky postup. Cieľom analýzy bolo upozorniť na potrebu systémového prístupu a význam manažérskeho riadenia v zdravotníctve na všetkých úrovniach. Príklady z lean-prístupu ukazujú, že zefektívňovať sa stále dá aj slovenské zdravotníctvo, a to dokonca bez veľkých finančných investícií,“ uzavrel Matej Bárta.
Dátová reforma
Na otázku Zdravotníckeho denníka, ako ministerstvo plánuje v zdravotníctve šetriť, z rezortu zdravotníctva reagovali, že už niekoľko rokov sa snažia realizovať opatrenia z revízie výdavkov. „Ak sa podarí presadiť úsporné opatrenia z revízie výdavkov, ako aj ďalšie identifikovateľné a zrealizované úsporné opatrenia, vytvorí sa priestor na implementáciu zoznamu zdravotných výkonov v ambulantnej sfére v druhom polroku 2024, a tak aj na spravodlivejšie nastavené financovanie a lepšiu dostupnosť ambulantnej zdravotnej starostlivosti,“ konštatujú.
Vláda v programovom vyhlásení tvrdí, že aktuálne, kvalitné a dostupné dáta sú východiskom pre správne nastavenie cieľov zdravotných politík. Preto deklaruje, že pripraví a spustí dátovú reformu, ktorá „predovšetkým odbremenení zdravotníkov od zbytočného vykazovania a zlepší dátovú dostupnosť a ich kvalitu.“ V rámci reformy sa má zefektívniť proces tvorby národných registrov a doplniť zoznam sledovaných diagnóz.
Ministerstvo zdravotníctva chce pod vedením Zuzany Dolinkovej pokračovať v rozvoji elektronických služieb a modulov, ako sú elab, evýmenný lístok či elektronické objednávanie. „Súčasne budeme aktívne participovať na tvorbe a procesoch Európskeho priestoru pre zdravotné dáta, ako aj maximalizovať potenciál jeho využitia,“ sľubuje rezort.
Lucia Hakszer
