Na kultivaci zdravotně sociálního pomezí si vylámala zuby řada vlád. Upravit tuto oblast se pokusila i ta současná, která se ve změnovém zákoně (více zde), jenž nyní prošel připomínkovým řízením, pokouší zdravotní a sociální péči více propojit v rámci nové služby. Vzhledem k množství připomínek, které se k návrhu sešly, je ovšem otázka, zda návrh nebude následovat své neúspěšné předchůdce.
K materiálu se sešly desítky připomínek z více než tří desítek připomínkových míst. Na některá problematická ustanovení přitom poukazují téměř všichni. Jedním z nich je fakt, že zatímco sociální služby poskytující péči na pomezí by nově musely mít registraci dle zákona o zdravotních službách, zdravotnická zařízení poskytující dlouhodobou péči u v podstatě stejných pacientů by registraci dle zákona o sociálních službách mít nemusela.
„Nevidíme důvod pro to, aby zdravotnická zařízení nepotřebovala standardní registraci sociálních služeb bez výjimek. Jestliže se po zařízeních sociálních služeb požaduje plná registrace k poskytování zdravotnických služeb, není důvod postupovat v zařízeních zdravotních služeb odlišně. Tím spíše, že nově by tato zařízení čerpala finanční prostředky ze systému sociálních služeb, především příspěvek na péči. Požadujeme uvedené podmínky narovnat,“ podtrhává ministerstvo financí.
To je obecně nespokojené s přístupem MPSV k řešení problematiky. Původně se totiž počítalo s komplexní novelou zákona o sociálních službách, která měla přinést i změnu způsobu financování. Místo toho ale MPSV rozdělilo návrh do několika částí, které se věnují zvlášť příspěvku na péči, rozšíření okruhu služeb či nyní oblasti zdravotně sociálního pomezí. Nikde ovšem není ministerstvem financí požadovaná reforma financování sociálních služeb.
Ministerstvo financí by přitom problematickou oblast na rozhraní dvou oddělených systémů řešily jinak – totiž sjednocením celého systému pod jeden resort, který by zajistil samostatný legislativní a organizační rámec i systém financování dlouhodobé péče. Každopádně ale ministerstvo požaduje doplnit předpokládané finanční dopady navržených změn plus jejich vývoj v budoucích letech, a to v rozdělení na státní rozpočet a další veřejné rozpočty. Podtrhává také, že dodatečné výdaje nelze pokrýt nad rámec schváleného rozpočtu a střednědobého výhledu, proto MPSV případně musí navrhnout krytí výdajů a úsporná opatření.
Na velké otazníky kolem financování poukazují i zaměstnavatelé. „Zásadně nesouhlasíme s tvrzením, že nejsou očekávány zvýšené náklady na zajištění této péče ze strany zdravotních pojišťoven. Novela rozšiřuje okruh poskytovatelů sociálních služeb, kteří mohou ošetřovatelskou péči v zařízení sociálních služeb poskytovat. Nyní tuto péči poskytují jen pobytová zařízení soc. služeb, nově ji budou moci poskytovat např. i centra denních služeb a denní stacionáře. Lze proto očekávat, že se rozšíří okruh poskytovatelů sociálních služeb, kteří budou požadovat uzavření smlouvy pro odbornost 913 – zvýšené náklady pro zdravotní pojišťovny lze tedy očekávat,“ ohrazuje se Konfederace zaměstnavatelských a podnikatelských svazů.
Také odbory návrh odmítají s tím, že by současný systém neměl být radikálně měněn, dokud nebudou vyřešeny základní problémy, jako je kapacita pobytových sociálních služeb, financování a dostatek kvalifikovaného personálu. „Máme za to, že problémy, které je nutné řešit, je možné upravit v tuto chvíli dílčí novelou příslušných právních předpisů,“ míní odbory.
Podle nich návrh nijak neřeší ekonomické dopady ani do segmentu sociálního, ani zdravotního, a to včetně investičních nákladů. „Akceptovatelný pro nás není ani návrh na zavedení zásadní spoluúčasti klientů. Za odbory preferujeme solidární přístup, kterého lze dosáhnout kultivací systému úhrad ošetřovatelských výkonů = jejich rozšířením, či vytvořením systému ošetřovatelského dne v závislosti na potřebě poskytované ošetřovatelské péče jednotlivým klientům,“ dodávají odboráři.
Zákon o dlouhodobé péči nikde
I když je obecně návrh kritizován pro nesystémovost, zmatečnost, nedopracovanost a nejednotnost, nemluvě o tom, že odbory či kraje poukázaly na to, že se o návrhu předem navzdory příslibu nediskutovalo, přesto mají některé aspekty návrhu v připomínkách i pozitivní odezvu. Hospodářská komora hodnotí jako pozitivní zavedení možnosti poskytování ošetřovatelské péče v ambulantních sociálních službách a v zařízeních odlehčovacích služeb, kvituje i možnost dodávat sociální službu do zdravotnického zařízení či zavedení časové restrikce u lůžek dlouhodobé péče tak, aby se snížilo množství sociálních hospitalizací.
„Jako přínosné hodnotíme také zavedení možnosti sdílet zdravotnická data mezi zdravotnickým a sociálním personálem pobytových zařízení sociálních služeb. Navrhované změny vytvářejí příležitost pro restrukturalizaci kapacit lůžkové zdravotnické péče v České republice, zvýšení kvality poskytovaných služeb a větší využití finančních zdrojů na úhradách zdravotních a sociálních služeb. A naposledy jako pozitivní hodnotíme příslib předkladatele k řešení financování sociálních a sociálně-zdravotních služeb, jak je uváděno na několika místech důvodové zprávy,“ uvádí Hospodářská komora.
I ona má ale celou řadu připomínek. V obecné rovině upozorňuje, že materiál nereaguje na nutnost schválení zákona o dlouhodobé péči, ke kterému se ČR zavázala v rámci EU a čerpání prostředků pro Národní plán obnovy s termínem přijetí zákona do konce roku 2024.
„Návrh znamená výraznou změnu a zatížení pro současné i budoucí poskytovatele sociálních služeb, kteří poskytují ošetřovatelskou péči dle současného § 36 zákona o sociálních službách. Návrh je primárně sestaven na základě pohledu ministerstva zdravotnictví, včetně celkové argumentace, a nebere v potaz potřeby sociálních služeb a jejich klientů, ale ani samotných poskytovatelů sociálních služeb. Materiál je výrazně diskriminační vůči sektoru sociálních služeb, viz podmínka získání oprávnění k poskytování zdravotních služeb versus neuplatnění podmínky registrace sociálních služeb u zdravotnických zařízení,“ zdůrazňuje Hospodářská komora.
Podobně jako řada dalších připomínkových míst ostře kritizuje novou povinnost zajištění zdravotní péče v sociálních službách. „Poskytovatelé sociálních služeb nemají řádné nástroje, aby zajistili poskytování zdravotní péče „v rozsahu, v jakém to zdravotní stav klientů vyžaduje“. Poskytovatel sociálních služeb nemá žádné nástroje k zajištění např. praktického lékaře, ambulantních specialistů, paliatra apod. Pokud měl navrhovatel na mysli povinnost a zajištění koordinace zdravotní péče klientům sociálních služeb dle jejich potřeb (např. zprostředkování dentálního ošetření, kontaktování ZZS, kontaktování lékařů apod.), pak je lepším řešením definovat, resp. zpřesnit tuto povinnost do základních činností uvedených v prováděcí vyhlášce č. 505/2006 Sb.,“ podtrhává komora.
Odbory k tomu doplňují, že povinnost zajistit zdravotní péči pro poskytovatele sociálních služeb není realizovatelná, protože platí právo pojištěnce na výběr poskytovatele zdravotních služeb. „Zajistit poskytování hrazených zdravotních služeb je povinností zdravotních pojišťoven. Přenos této povinnosti by byl zcela ojedinělý, mimořádný a nesystémový, přičemž ze strany poskytovatele jde o požadavek nesplnitelný,“ dodávají odbory.
Ty také kritizují výše uvedenou povinnost pro poskytovatele „na pomezí“ registrovat se podle zákona o zdravotních službách. „Předloženými návrhy se v případě pobytových zařízení sociálních služeb „pouze“ zavádí povinnost registrace dle zákona o zdravotních službách, tj. vyšší byrokratizace. V důsledku povinné registrace dle zákona o zdravotních službách však nedochází ke zvyšování dostupnosti či kvality poskytovaných sociálních a zdravotních služeb. Naopak. Do systému čítajícího cca 70 tis. lůžek se vnáší prvek nejistoty dalšího fungování především v oblasti poskytování zdravotních služeb pobytovými zařízeními sociálních služeb, pakliže budou povinni splňovat např. personální standard – všeobecná sestra se specializovanou způsobilostí (S3). Odhadem cca 20 procent poskytovatelů nebude schopno tento požadavek splnit,“ konstatují odboráři.
Na byrokracii poukazuje také Moravskoslezský kraj. „Je nutné zvážit, že dojde i k výraznému navýšení administrativní zátěže z důvodu povinnosti dvou registrací, což bude mít dopad na státní rozpočet. To za situace, kdy bude mimo jiné končit projekt „Podpora služeb sociální prevence 2022+“ (tj. v roce 2025) a lze proto očekávat navýšení nákladů na státní rozpočet v řádu několika jednotek miliard korun, a to za současné inflace znamená, že je při návrhu nutné řešit tyto skutečnosti mající dopad na státní rozpočet od roku 2025 v celkovém kontextu,“ dodává kraj.
Navržené standardy nikdo nechce
Nelibost napříč připomínkovými místy vyvolala také nová povinnost „dodržovat minimální rozsah materiálně-technického zabezpečení odpovídající druhu poskytované sociální služby“. „Zcela absentuje popis a vyčíslení dopadů zavedení materiálně-technického standardu. Bez těchto dopadů není možné souhlasit se zavedením této nové povinnosti,“ upozorňuje Hospodářská komora.
Návrh znění materiálně-technického standardu tak, jak byl představen v tezích provádějících předpisů, podle komory vykazuje řadu chyb. Obsahuje například povinnosti, které jsou již upraveny v jiných právních předpisech, hlavně ale neuvádí žádná přechodná období či výjimky, ačkoliv zahrnuje i takové věci, jako je velikost a vybavení pokojů. „Nutno dodat, že MPSV již v minulosti vytvořilo text tohoto materiálně-technického standardu, na kterém došlo ke shodě mezi klíčovými aktéry, tzn. tento text existuje, avšak nebyl použit,“ pozastavuje se komora.
Na nedostatky upozorňuje i ministerstvo vnitra. „Materiální a technický standard tak, jak je představen v tezích prováděcích předpisů, není v souladu se standardem, který je součástí kritérií pro dotační programy, které vychází z Národního plánu obnovy. Rozdíly je třeba odstranit, neboť jinak bude třeba další dofinancování projektů.“
Stejně jako u materiálně-technického standardu chybí vyčíslení dopadů i u navrhovaných personálních standardů. Podle rychlého průzkumu Asociace poskytovatelů sociálních služeb by u tří stovek poskytovatelů, kteří odpověděli, byl dopad ve výši zhruba tři čtvrtě miliardy Kč. Návrh navíc počítá se zavedením personálního standardu u denních stacionářů a center denních služeb, což podle Hospodářské komory není racionální ani fakticky možné. „Jde o sociální služby, které mohou být poskytovány velmi rozdílným cílovým skupinám. Stejně tak jednotné zavedení personálního standardu např. u domovů pro osoby se zdravotním postižením bez rozlišení (tj. např. bez stanovení podpůrných parametrů) jednotlivých cílových skupin není možné,“ dodává komora.
Proti stanovení minimálních personálních standardů se dlouhodobě stavějí odbory. „Odmítáme zavedení minimálního personálního standardu v sociálních službách s přihlédnutím k praktickým zkušenostem a příkladům špatné praxe v oblasti zdravotnictví. Požadujeme, aby požadavky na personální zabezpečení byly nastaveny na optimální hodnoty, tedy tak, aby právě jejich naplněním byla garantována odpovídající kvalita a rozsah péče,“ zdůrazňují odbory s odkazem na to, že ve zdravotnictví se z minimálních standardů stalo ve výsledku optimum.
Ministerstvo vnitra přitom vidí velký problém u domovů pro osoby se zdravotním postižením, kde by podle informací ze statistických ročenek MPSV bylo třeba navýšit počet pracovníků v sociálních službách o více než 30 procent. „Zásadní připomínku vznášíme také k požadavku, aby měl poskytovatel zajištěnu všeobecnou sestru se specializovanou působností, tedy v kategorii práce S3. „Přítomnost takové zdravotní sestry není dnes povinností (je nezbytná pouze při provádění hrazeného výkonu č. 06611) a její zavedení povede ke snížení dostupnosti zdravotní péče v sociálních službách,“ dodává ministerstvo vnitra.
Standardy se nelíbí ani vedoucímu úřadu vlády. „Vážné obavy vzbuzují nově nastíněné standardy, které poskytovatelé budou muset naplnit, aniž by z důvodové zprávy a přiložené RIA plynulo, zda bude v možnostech poskytovatelů se těmto požadavkům v daném čase přizpůsobit. Náklady na transformaci nebo tvorbu nového zdravotně sociálního lůžka, uvedené v předkládací zprávě, jsou přitom enormní,“ pozastavuje se vedoucí úřadu vlády, podle něhož by celá změna měla vycházet z důkladné odborné debaty a měla by mít podporu klíčových aktérů v oblasti sociálních služeb i zdravotnictví. „Varujeme před dopady, které by zavedení zdravotně sociálních lůžek bez vyjasnění dalších návazností mohlo mít,“ doplňuje připomínkové místo.
Kam s klienty, když pojišťovna zařízení potrestá?
Další často kritizovanou změnou je to, že by zdravotní pojišťovny při „podstatném porušení povinností“ mohly vypovědět zařízením sociálních služeb smlouvu s tím, že by u nich pět let neplatila kontraktační povinnost. Není ovšem nijak definováno, co to ono „podstatné porušení povinností“ vlastně je. Zároveň by podle Hospodářské komory měla před výpovědí pro pojišťovnu platit povinnost poskytovatele upozornit a jednat s ním o tom, jak může své jednání napravit.
„Předkladatel nevysvětluje, kdo bude následně zajišťovat ošetřovatelskou péči, kam půjde klient z takového zařízení, který bez svého zavinění ponese významně negativní důsledky, jak bude systém nastaven tak, aby bylo vyloučeno ohrožení klienta a jeho zdraví a nebyla přerušena kontinuita v poskytování sociální služeb a ošetřovatelské péče,“ upozorňují odbory.
Michaela Koubová
