Výrok pneumologa Jiřího Votruby o masivní falešné pozitivitě CT plic rozpoutal spor mezi odborníky. Vedoucí Národního screeningového centra (NSC) a zástupci dvou lékařských společností tvrdí, že čísla jsou zavádějící a ohrožují důvěru ve screening. Votruba kontruje daty z velkých studií. Přinášíme vám oba pohledy na program, který má zachraňovat životy.
„Když uděláte 10 CT vyšetření, máte u dvou nějakou patologii. To znamená, že se potýkáme s obrovskou falešnou pozitivitou výpočetní tomografie. A ta se projevuje i u screeningu plicní rakoviny, který se v České republice začíná pomalu rozbíhat,“ řekl přednosta I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Jiří Votruba před zahájením 17. ročníku mezioborového onkologického kolokvia PragueONCO. Že je každé páté CT plic falešně pozitivní, podle něj brzdí screening a znamená výrazné zvyšování nákladů systému.
Článek Zdravotnického deníku, který o Votrubově názoru informoval, vyvolal reakci Národního screeningového centra (NSC) a představitelů odborných společností.
Zpochybnění práce lékařů
„V článku Zdravotnického deníku je nejen napadán screening rakoviny plic, ale je i snižována důvěra čtenářů v preventivní CT vyšetření plic. Zároveň je i napadána kvalita vyšetření z radiologického pohledu,“ stojí ve společném prohlášení NSC a odborných společností plicních lékařů a radiologů zaslaném Zdravotnickému deníku. Výroky docenta Votruby označují za „nepravdy a polopravdy“ a titulek článku podle nich splňuje charakteristiky poplašné zprávy.
V prohlášení, které podepsali vedoucí NSC Karel Hejduk, předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti Vladimír Koblížek, předseda Radiologické společnosti Hynek Mírka a předsedkyně Komise pro program časného záchytu karcinomu plic Martina Koziar Vašáková, se píše, že článek a Votrubovy výroky v něm „zpochybňují práci lékařů a dalších odborníků, kteří se na přípravě a realizaci programu podílejí, a může mít negativní dopad na rozhodování rizikových osob o účasti v preventivních programech“.
V Evropě ojedinělý screening
Signatáři ve svém prohlášení vysvětlují, proč podle nich Votrubovy výroky podrývají důvěryhodnost screeningu rakoviny plic. „Po stránce radiologické je garantována kvalita i bezpečnost celého vyšetření. Všechna pracoviště, která screening provádějí, jsou akreditována a pravidelně kontrolována, včetně kontrol Státním ústavem pro jadernou bezpečnost. Tvrzení, že 20 % nálezů CT plic je falešně pozitivních, nemá racionální podklad a nezakládá se na pravdě. Také konstatování, že radiologický staging plicní rakoviny je správný jen v 60 %, není podloženo žádnými věrohodnými odbornými zdroji,“ stojí v prohlášení.
Připomínají přitom význam screeningu rakoviny plic pro českou populaci. „Program časného záchytu karcinomu plic byl v ČR spuštěn 1. ledna 2022. Od té doby bylo osloveno přes 40 tisíc klientů a pacientů praktických lékařů, onkologů, plicních lékařů a transplantologů. Ti jsou odesíláni k vyšetření pomocí nízkodávkového CT, aby bylo možné případné nádory plic zachytit včas a zahájit léčbu směřující k jejich vyléčení. U 3,2 % byly takto nalezeny pozitivní nálezy uzlíků, které byly dále vyšetřeny a v řadě případů odoperovány. Stádia zachycených nádorů byla v polovině případů časná, tzv. 1. stádium, což je podstatný rozdíl proti diagnóze rakoviny plic u člověka přicházejícího pro příznaky, kde je nádor ve většině případů pokročilý a nevyléčitelný,“ zdůrazňují.
Mohlo by vás zajímat
Dodávají, že tento screeningový program má významný přesah i v evropském kontextu. A že podobný národní plošný program běží v EU pouze v Chorvatsku a v Polsku. Připomínají, že screening rakoviny plic kontroluje celé plicní zdraví a jeho součástí je také návaznost na odvykání kouření. „Navíc CT plic podchytí i řadu závažných nálezů mimo plíce, kdy spolupracujeme s ostatními odbornými společnostmi na tom, jak co nejlépe tyto informace využít pro časnou diagnózu nemocí srdce, cév, štítné žlázy, kostí, jater, ledvin, nadledvin a slinivky,“ vysvětlují.
Votruba: Čísla hovoří jasně
Celé prohlášení je ale plné emocí, ne faktů, míní Jiří Votruba, kterého Zdravotnický deník požádal o reakci. „Debata o falešně pozitivních nálezech v rámci CT screeningu karcinomu plic má být vedena nad daty, nikoli nad dojmy. Low-dose CT prokazatelně snižuje mortalitu na karcinom plic – studie NLST (americká klinická studie National Lung Screening Trial, pozn. red.) prokázala redukci mortality o 20 % a evropská studie NELSON (obě zmíněné studie byly podkladem pro spuštění českého screeningu rakoviny plic, pozn. red.) tento efekt potvrdila v evropské populaci. Tento fakt není předmětem sporu. Stejně tak ale není sporné, že screening generuje vysoký podíl falešně pozitivních nálezů,“ uvádí Votruba.
Upozorňuje, že v prvním kole studie NLST bylo pozitivních 27,3 % vyšetření, přičemž 96,4 % těchto nálezů bylo falešně pozitivních. „Prakticky to znamená, že přibližně u jedné pětiny všech screenovaných osob byl zahájen další diagnostický proces kvůli nálezu, který se jako maligní nepotvrdil. Tvrzení, že zhruba 1/5 vyšetřených vstupuje do další diagnostiky na základě falešně pozitivního nálezu, je tedy plně podloženo publikovanými daty a není mediální nadsázkou,“ zdůrazňuje Votruba.
Ohrazuje se také proti tomu, že jde z jeho strany o argument proti screeningu. „Je to argument proti podcenění druhého kroku. Hledáme milimetrové léze v orgánu, který se pohybuje a je strukturálně změněn kouřením, emfyzémem a záněty. Každý falešně pozitivní nález znamená další CT, PET/CT, bronchoskopii či perkutánní biopsii – tedy invazivní nebo radiačně zatěžující výkony s vlastní morbiditou a náklady,“ vysvětluje. CT-řízená transthorakální biopsie je podle Votruby legitimní a vysoce účinná metoda. Je však podle něj nefér zamlčovat její rizikový profil.
Systémově nedokončený screening?
Co se screeningu týče, nefunguje podle Votruby efektivně. „Pokud v České republice probíhá screening s pokrytím cílové populace hluboko pod 10 %, nelze jej označovat za plnohodnotný populační program. Jde o omezenou intervenci s relativně vysokou diagnostickou zátěží koncentrovanou do malého počtu pracovišť. Nízké pokrytí při současně vysokém podílu falešně pozitivních nálezů znamená, že systém absorbuje komplikace a náklady, aniž by plně realizoval populační benefit,“ míní.
Diskuse proto podle něj nestojí mezi radiologií a bronchologií. „Stojí mezi systémovým řešením a setrvačností. Má-li screening fungovat racionálně, musí být detekce následována přesnou, organizovanou a centralizovanou diagnostikou s jasně definovanými indikacemi jednotlivých metod. Bez toho zůstane první krok medicínsky správný, ale systémově nedokončený,“ uvádí Votruba.
Nová metoda? Odborníci se neshodnou
Jak řekl na řekl na PragueONCO, jednou z cest k vyšší efektivitě je podle něj pořízení nákladné, leč účinné CBCT (Cone Beam Computed Tomography). To je zobrazovací metoda vedoucí k výraznému zpřesnění vyšetřování pacientů.
Ani s tím ale signatáři společného prohlášení NSC a odborných společností nesouhlasí. „Cone beam CT není diagnostická metoda pro rakovinu plic, ale pouze jedna z metod pro zacentrování nálezu pro biopsii uzlíku, nikoli pro jejich zobrazovací diagnostiku,“ píší.
