Statistiky po operacích nádorů ledvin či prostaty ukazují děsivá čísla. Úmrtnost na necentrových pracovištích je mnohonásobně vyšší než ve specializovaných centrech. Ministerstvo zdravotnictví proto zahajuje nekompromisní centralizaci péče. Část lékařů z menších nemocnic se ale brání, změna se podle nich podepíše na dostupnosti péče v regionech.
Ministerstvo zdravotnictví plánuje dotáhnout centralizaci onkourologické operativy. Dnes už sice centra ustavená máme, v praxi si ovšem tyto výkony operuje vesměs kdo chce. Čtvrtina zákroků, které se tak mají provádět pouze v centrech, se dosud dělala v necentrových nemocnicích. A naopak, tři čtvrtiny operací v onkourologických centrech tvořily zákroky necentrové.
Statuty stávajících onkourologických center přitom už vypršely s koncem loňského roku. Ministerstvo nyní rest dohání a ve svém věstníku vypsalo výzvu k žádostem o udělení nového statutu. Přihlášky mu v tuto chvíli leží na stole. Na jejich posouzení má úřad 90 dní.
Centralizace ledvin v roce 2028, prostaty v roce 2030
Centralizace se má týkat operací nádorů prostaty, penisu, varlete, ledviny, horních močových cest, močového měchýře, močové trubice, nadledvin a retroperitonea. Vedle technického a personálního vybavení je podmínkou minimálně 200 nových pacientů s podezřením nebo záchytem urologického nádoru a alespoň 75 hospitalizačních případů s radikálním výkonem ročně. A také příslušnost ke komplexnímu onkologickému centru.
Ministerstvo zároveň plánuje, že v nadcházejících letech centralizaci dotáhne do konce. V příštím roce chce bez pardonu omezit pouze na centra zákroky na močovém měchýři, uretrektomie a operace nádorů retroperitonea a nadledvin. O rok později by měly následovat onkologické operace penisu, varlat, horních cest močových a ledvin, u nichž budou v případě nefrektomií a resekcí centralizovány i výkony pro neonkologické diagnózy. Do roku 2030 s postupně rostoucím koeficientem centralizace by pak měly přijít operace prostaty.
Zachovejte stávající stav, žádají někteří lékaři
To, že by onkourologickou operativu nebylo možné dělat nikde jinde než v centrech, ovšem řadu lékařů a nemocnic hodně namíchlo. Vznikla tak petice za zachování stávajícího rozsahu péče. Dnes přitom máme 17 onkourologických center a 5 komplexních onkologických center bez onkourologického centra. Operace ale provádí dalších 56 nemocnic.
„Potenciálních benefitů, které by tato změna teoreticky měla přinést, jsme si plně vědomi. Jsme však vysoce znepokojeni významnými negativními dopady, které tato administrativní změna téměř jistě v praxi způsobí,“ stojí v petici. Podle ní hrozí odliv lékařů z regionálních pracovišť, úpadek erudice stávajících specialistů, oslabení nemocnic a v konečném důsledku snížení kvality a dostupnosti léčby pro pacienty.
Rozdíl v mortalitě desítky procent
Jenže když je řeč o pacientech, právě pro ně ministerstvo centralizaci dělá. A rozhodně nejde o administrativní změnu. Pokud se totiž podíváme na data mortality pacientů rok po zákrocích v centrech a mimo ně, je rozdíl v některých případech i několik desítek (!) procent. To s ohledem na počty výkonů (jen prostat bylo loni přes 3 600 a ledvin 2 700) znamená stovky mrtvých.
„Onkourologii chceme stáhnout jen do komplexních onkologických center (KOC). Počítáme s tím, že všechny nemocnice s KOC budou mít onkourologická centra, takže jich tu budeme mít dvacítku. Jenže ostatní nemocnice se zlobí,“ konstatuje šéf pracovní skupiny pro vysoce specializovanou péči a poradce ministra Tomáš Hauer.
Bouři nevole ovšem nevyvolaly všechny zákroky, které chce ministerstvo centralizovat. Gró sporu je hlavně o operace ledvin a prostat. Jenže i když se někteří ohánějí tím, že jde o běžné operace, data ukazují strašidelný rozdíl v tom, jak pacienti operovaní na centrových a necentrových pracovištích dopadají.
U radikální prostatektomie pro nádor prostaty ve IV. stadiu je mortalita rok po operaci 2 % vs. 19 % na necentrových pracovištích. A po resekci ledviny pro nádor ve IV. stadiu je mortalita 27 % vs. téměř 62 % v necentrech.
Mohlo by vás zajímat
Posouzení multidisciplinárním týmem často schází
Zároveň dnes velká část nemocnic neplní to, co by plnit měla. Tedy třeba aby před radikální prostatektomií pacient prošel multidisciplinárním týmem v komplexním onkologickém centru. Což je také podmínka pro úhradu zdravotními pojišťovnami – jenže pouze papírová. Některá necentrová pracoviště navíc nemohou pacientovi nabídnout celou paletu léčebných možností i kvůli tomu, že provádějí právě jen operace.
„U prostaty jsou různé strategie. Třeba pacienta pouze sledujete. Nebo mu dáváte léky, hormonální léčbu. Pro někoho může být vhodnější radioterapie, výjimečně protonová léčba, pro někoho radikální operace, ideálně roboticky. Jsou ale nemocnice, které mají jen jednu léčebnou modalitu, takže kdo do nich přijde, tomu odoperují prostatu. Pacient však má být posouzen stran nejlepší možné modality multidisciplinárním týmem. Jsou menší nemocnice, kde tímto týmem projde jen 3 až 5 % pacientů!“ přibližuje Hauer.
Resekce měchýře stále ze čtvrtiny mimo centra
Ani u operací, o které se nikdo příliš nehádá, se ovšem nepovedlo centralizaci dotáhnout. Řeč je například o močových měchýřích, respektive radikální cystektomii, kdy se resekuje celý měchýř a z části střeva se vytvoří nový.
Přestože jde o velmi náročný zákrok, který je už léta centralizovaný, loni se skoro čtvrtina z celkových 415 operací provedla v necentrových nemocnicích. A některé z nich dokonce udělaly jen jeden či dva zákroky ročně. Přitom mortalita rok po zákroku u rakoviny ve II. stadiu je 10 % vs. skoro 40 % v necentrových zařízeních. A u IV. stadia je to dokonce 35 % vs. 74 %.
„Nařízená centralizace výkonů, jako jsou právě cystektomie, zjevně nevedla ke kultivaci prostředí. Řada menších poskytovatelů operativu nadále provádí, ale nemají optimální a bezpečné zázemí. Nyní volají po měkké centralizaci onkourologie, ale ta je tu už dekádu a data ukazují, že nefunguje. Mnozí na ni nedbají a dělají si, co uznají za vhodné. I petice za zachování onkourologické péče požaduje doslova zachování veškeré onkourologické oeprativy u všech poskytovatelů. To jen ukazuje na malou sebereflexi a vzbuzuje otázku, kde je v tom zájem pacienta. Proto jsme ve stoprocentním konsenzu s odbornou společností a plátci přistoupili v zájmu pacientů k striktnější formě centralizace, založené striktně na datech,“ zdůrazňuje Hauer
Ruku v ruce s centralizací musí jít decentralizace
Nasnadě samozřejmě zůstává otázka, zda centra zvládnou převzít onu čtvrtinu onkourologických výkonů, které se dělají v necentrech. Podle Hauera je ale v porovnání třeba se severskými státy dvacítka českých center víc než dost. A některá už potvrdila, že převzetí operativy v jejich silách je.
Zároveň ale bude potřeba, aby se necentrové zákroky prováděné v centrech přesunuly do regionů.
„Chceme odstěhovat menší výkony do okresních nemocnic, aby měly co dělat, mohly vzdělávat a také z finančních důvodů. Některé centrové nemocnice samy řekly, že je to podmínka. Součástí centralizace je tak i decentralizace. I v úhradové vyhlášce by se mělo myslet na to, abychom velké poskytovatele motivovali k racionální decentralizaci. Malé nemocnice jsou v síti zásadní, ale to neznamená, že mají provádět komplexní operace. A medicína se dá udělat atraktivní, i když nemáte trofejní výkony,“ dodává Hauer, podle kterého je v plánu je také úprava zákona o specializačním vzdělávání lékařů, aby i menší nemocnice mohly školit mladé doktory.
