Jaromír Matějek: Etické poradenství jako nástroj řešení etických konfliktů ve zdravotnictví

    Na počátku šedesátých let minulého století se lékaři Artificial Kindey Center at Swedish Hospital v Seattlu měli rozhodnout, koho napojí na tehdy převratnou terapii ledvinného selhání. V té době v USA umíralo na ledvinné selhání kolem 100.000 pacientů ročně. Z tohoto množství bylo asi 50 vybráno jako vhodní kandidáti na léčbu. Ta ovšem mohla být nabídnuta pouze pěti z nich.

     

    9. listopadu 1962 vyšel v časopise Life článek „They Decide Who Lives, Who Dies“ („To jsou ti, kdo rozhodují o životě a smrti“, překlad autora), kde se popisuje existence komise, která měla toto rozhodování vzít na sebe. Přesné okolnosti jejího vzniku nejsou nijak blíže známé. Neví se, čí to byl nápad, nebo proč byla zvolena vůbec tato cesta. V komisi se nakonec objevil chirurg, advokát, duchovní, bankovní úředník, žena v domácnosti, státní úředník a podnikatel. Její členové měli reprezentovat jakýsi mikrosvět tehdejší společnosti; chirurg byl přítomen pouze proto, aby vysvětloval medicínské souvislosti každého případu. Nebyl to on, komu by patřilo poslední slovo. Tato komise byla také nazývána „God Committee“, asi aby se poukázalo na definitivnost jejího rozhodování, na drama, které v jejím rozhodování bylo přítomné. Nikdo nevěděl, co má dělat, podle čeho se rozhodovat. Členům komise bylo výslovně řečeno, že neexistují žádná pravidla, podle kterých by měli určit „kdo ano a kdo ne“. Pro některého z členů byly důležité finanční otázky, pro jiné hrály roly vztahy pacientů k jejich dětem, rodinám, komunitě. Další účastníci si byli vědomi, jak významná pomoc pro lékaře činnost této komité (jak byly později komise tohoto typu nazývány), protože jinak by se lékaři ocitli ve velkém konfliktu zájmů a členové komité byli rádi, že mohli lékařům v tomto smyslu ulevit.

    Dialýza v době, kdy byla k dispozici pouze pěti pacientům ze sta tisíc. Foto: Pinterest
    Dialýza v době, kdy byla k dispozici pouze pěti pacientům ze sta tisíc. Foto: Pinterest

    Kolem komise se rozpoutala bouře veřejného zájmu. Vznikaly knihy, dokonce i divadelní představení nebo film. Takový postup rozhodování medicínských dilemat byl tehdy zcela převratný, byla to naprostá novinka, průlom. Ukázalo se především, že do tehdy čistě medicínského rozhodování, medicínského ve smyslu biologické znalosti o lidském organizmu a jeho nemocech, a tedy do tohoto expertního přístupu zdravotníků vstupuje zcela jiný pohled, nemedicínský, daný osobními životními zkušenostmi těch, kdo rozhodují. Navíc se ukázalo, že tento ryze a přiznaně subjektivní pohled může překlopit onu misku vah i na opačnou stranu, než kam by ji překlopila expertní znalost lékařů. A tento přístup byl uznán za zcela legitimní.

    Tento posun nemohl uniknout americkému soudnictví. V případu Karen Ann Quinlan citoval soud v New Jersey článek dětské lékařky Karen Teel, ve kterém se přimlouvala, aby podobné komise, jako ta v Seattlu rozhodovaly o terapii novorozenců. Měla k tomu dva argumenty: Za prvé se domnívala, že rodiče často nejsou schopni taková rozhodnutí činit, za druhé pak, že to nejsou lékaři, komu by taková rozhodnutí příslušela. Tento soud existenci takových komisí doporučil. Byla ovšem i soudní rozhodnutí, která se proti takovému postupu stavěla (např. v případu Superintendent of Belchertown State School v Saikewicz).

    Nicméně v roce 1981 se President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine & Biomedical and Behavioral Research staví kladně k práci těchto komité a doporučuje zdravotnickým zařízením, aby se etická komité využívala „zvláště v otázkách, týkajících se života a smrti“.

    V roce 1994 pokračuje institucionální uznávání tohoto přístupu, když American Medical Association vydává doporučení, a od roku 1995 vyžaduje, aby si instituce, které ve Spojených státech amerických poskytují zdravotní služby, zřídily efektivní mechanizmy, které budou řešit etická dilemata.

    To se také stalo nezbytným požadavkem získání akreditace zdravotnického zařízení, a v USA platí, že nějakou službu etického poradenství má zřízeno každé zdravotnické zařízení, které má více než 400 lůžek. Podle Ellen Fox využívá nějakou formu etického poradenství 80 % zdravotnických zařízení, která mají méně než 400 lůžek.

    Tak se vyvinulo etické poradenství jako služba, která se věnuje řešení etických konfliktů a komunikačně obtížných situací, souvisejících s poskytováním zdravotních služeb.

    Pochopitelně, již od počátku zavádění etického poradenství ve zdravotnických zařízeních se zjišťovalo, jaký efekt tato nová služba má, zdali se vyplatí, či nikoliv. Už studie z 80. let z USA prokazují, že tam, kde je zavedena některá forma etického poradenství, jsou pacienti spokojenější, zlepšuje se kvalita péče, zkracuje se délka pobytu pacientů ve zdravotnickém zařízení a jsou i nižší náklady na léčbu. Etické poradenství je však přínosné i pro zdravotnické zařízení samotné, i pro jeho personál. Pro takové zařízení je snazší nábor personálu a tento personál je stabilnější. Personál zažívá méně morálního disstresu, což vede k nižšímu výskytu syndromu vyhoření. Výkonnost pracovníků je vyšší, stejně jako efektivita a produktivita organizace jako celku. V neposlední řadě mají taková zdravotnická zařízení méně soudních sporů a z nich vycházejících finančních závazků. Také jejich mediální obraz je lepší než v zařízeních, které službu etického poradenství zavedenou nemají.

    Etické poradenství lze poskytovat mnoha různými způsoby. Každý z nich má své výhody a nevýhody a je na zdravotnickém zařízení, aby si vybralo, který způsob mu bude více vyhovovat. Etické poradenství může poskytovat i jednotlivec jako externista, nebo třeba i zaměstnanec zdravotnického zařízení samého. Ve větších zdravotnických zařízeních poskytuje typicky služby etické komité, které se skládá z interních pracovníků, kteří mají do problematiky a způsobu práce etického poradenství vhled a jsou patřičným způsobem vyškoleni (v biomedicíně – pro nezdravotníky, ve zdravotnickém právu, v klinické etice a v psychologii). V případě, že je koordinátor pro etické poradenství kontaktován kýmkoliv, koho se zdravotní péče u konkrétního pacienta týká, osloven, setká se nejprve s tím, kdo ho oslovil a pak nabídne schůzku všem z jeho pohledu „relevantním hráčům“ v celé situaci (včetně pochopitelně pacienta, nebo jeho rodiny). Scházejí se nejprve odděleně, pak se koordinátor sejde zvlášť se zdravotnickým týmem a pak zvlášť s pacientem a/nebo jeho zástupcem, případně s jeho rodinou. Pak se sejdou všichni společně, aby každý mohl vyjádřit své starosti a pohled na celý případ. Setkání trvá kolem 30 – 50 minut, má jistou strukturu a pravidla. Úkolem moderátora pak je umožnit každému účastníkovi říci co nejsvobodněji svůj názor. Setkání probíhají tak dlouho, dokud se nedospěje ke konsenzuálnímu rozhodnutí, které je zároveň obhajitelné i v rámci existujících etických principů a právních pravidel.

    Nepochybuji o tom, že v českém zdravotnictví existují mnohá dilemata, kde by etické poradenství mohlo být významnou pomocí v jejich řešení a mohlo by ulevit jak pacientům/nebo jejich rodinám, tak zdravotníkům. Už v České republice máme první dobré zkušenosti. U nás funguje tato služba v Hospici Dobrého pastýře v Čerčanech, nebo v hospicovém sdružení Cesta domů.

     

     

    MUDr. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D.

    Ústav etiky 3. LF UK

    Člen Etické komise Ministerstva zdravotnictví České republiky

    Člen výboru České společnosti paliativní medicíny