Základným zmyslom verejného zdravotného poistenia je sprístupniť potrebnú zdravotnú starostlivosť všetkým poistencom, bez ohľadu na ich príjmy a zdravotný stav. Avšak potreby sú nekonečné a zdroje obmedzené, preto by verejné zdravotné poistenie malo pokrývať iba klinicky prínosné technológie a zdravotnú starostlivosť, ktorú si môžeme dovoliť zaplatiť. Všetko navyše je „pripoistiteľný“ nadštandard. Konštatuje to právnička Katarína Fedorová v knihe Priestor pre zdravotné pripoistenie na Slovensku, ktorá je voľne k dispozícii na stránke Inštitútu ekonomických a spoločenských analýz (INESS).
Autorka vyučuje na Právnickej fakulte Trnavskej univerzity predmety medicínske právo, klinika práva sociálneho zabezpečenia a ochrana práv osôb so zdravotným postihnutím. Spolupracuje s pacientskymi organizáciami, pomáha pacientom v oblasti sociálneho zabezpečenia a je lektorkou vzdelávacích seminárov v oblasti medicínskeho práva pre lekárov rôznych špecializácií.
Skôr či neskôr bude musieť vzniknúť
Na predstavenie publikácie nadviazala diskusia s autorkou a hosťami, ktorými boli riaditeľ Inštitútu zdravotných analýz Matej Mišík, člen predstavenstva zdravotnej poisťovne Dôvera Marián Faktor, analytik INESS Martin Vlachynský a zapojili sa aj aktívni diváci, predovšetkým odborníci z poisťovní, Národnej banky Slovenska, lekári, predstavitelia politických strán a viacerých združení zo zdravotníckeho sektora. Diskutujúci sa zhodli na tom, že zdravotné pripoistenie v súčasnosti na Slovensku nemá veľa priestoru na spontánny vznik. Aj zahraničné skúsenosti ukazujú, že by muselo získať výraznú politickú podporu.
„Zdravotnícky materiál, pomôcky, dietetické potraviny a ďalšie, ktoré sú v kategorizačnom zozname bez doplatku, môžeme označiť ako základný štandard. Naskytá sa otázka, prečo nemôže byť nadštandard predmetom pripoistenia. Avšak v súčasnej situácii sme si z výnimiek urobili kvázi plošné riešenie. Človek si povie: Prečo by som si pripoisťoval nadštandard, keď sa k nemu viem dostať cez výnimky?“ podotkla Katarína Fedorová. Výnimočné úhrady podľa nej treba obmedziť na novoregistrované technológie, ktoré ešte nestihli byť kategorizované. „Teraz je prah výnimiek nastavený veľmi štedro, až do sumy vo výške 10-násobku HDP. Vieme, že nie všetko, čo je povolené, je aj naozaj účinné, hoci to tak lekár pacientovi môže interpretovať,“ hovorí. Podľa nej by bolo potrebné znížiť nadspotrebu zdravotnej starostlivosti. Podotkla, že zdravotné poistenie neslúži na poisťovanie pocitov, teda „Cítim sa zle, pretože niekto, kto si zaplatil, ma predbehol.“ Samozrejme, akútne prípady by mali dostať prednosť automaticky bez platenia.
Súhlasí s ňou bratislavský krajský lekár a kandidát Sasky na ministra zdravotníctva Tomáš Szalay. „Dnes je to kapacitný problém, pretože lekári nedokážu ošetriť všetkých pacientov plus tých, ktorí si zaplatia. Ale ak to niekde nie je kapacitná otázka, človek by si mal môcť zaplatiť,“ hovorí s tým, že poplatky by mali byť transparentné. Je nevyhnutné jasne definovať nárok pacienta, aby sa určilo, čo sa môže pripoisťovať. Tiež si treba ujasniť ciele, ktoré od pripoistenia očakávame. Diskutujúci sa zhodli, že nejaká forma pripoistenia bude do budúcna nevyhnutná. Ak mu nevytvoria priestor vlády, vznikne na trhu ako paralelný systém v dôsledku klesajúcej dostupnosti služieb z verejného systému.
Nadštandard môže obmedziť štandard
Jedným z rizík zdravotného pripoistenia je ďalšie znižovanie dostupnosti verejnej zdravotnej starostlivosti z dôvodu presunu kapacít. „Môže byť problém si doplatiť za skoršiu starostlivosť, pretože nemocnice ani ambulancie nebudú mať kapacity a nechceme, aby došlo k obmedzovaniu štandardu,“ povedal Marián Faktor z poisťovne Dôvera. Do diskusie sa z publika zapojil aj Peter Stachura, expert Kresťanskodemokratického hnutia na zdravotníctvo a bývalý štátny tajomník na ministerstve. Pripoistenie sa podľa neho nedá robiť, kým politici neupracú súčasnú chaotickú situáciu. „Jeden z princípov medicínskej etiky je spravodlivosť. Aj keď by nešlo o urgentné stavy, nie je možné robiť pripoistenie tak, aby sa niekto predbehol v rade na základe toho, že má viac peňazí.“ To sa však deje už aj aktuálne. Podľa Stachuru by sa to malo riešiť oddelením zmluvných lekárov od nezmluvných, ku ktorým by chodili ľudia, ktorí sú ochotní si za starostlivosť zaplatiť, a mohli by sa k nej dostať rýchlejšie.
Kým staršia generácia bola proti tomu, aby v zdravotníctve čokoľvek platili, aj „Zajacove dvadsaťkorunáčky“ u lekára, mladší ľudia podľa diskutujúcich nemajú problém kupovať si zdravotné služby aj za relatívne vysoké sumy. Ponuka komerčných služieb bude čoraz väčšia, no otázka je, či sa to nejako skĺbi so systémom zdravotného poistenia alebo sa za ne bude platiť samostatne.
Pripoistiť rýchlejšiu a komfortnejšiu starostlivosť
Fedorová v publikácii konštatuje, že dôvody pre kúpu pripoistenia môžu byť rôzne. V zahraničných štúdiách sa najčastejšie uvádza potreba pokrytia špecifickej starostlivosti, urýchlenie prístupu k liečbe a širší výber poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Do popredia vystupujú najmä tri faktory – komfort, kvalita a čas. V rámcoch súčasnej legislatívy by bolo možné pripoistiť si napríklad častejšie preventívne prehliadky, viac výkonov v rámci prehliadok a ich rozšírenie na ďalšie špecializácie, ako napríklad kardiologickú alebo onkologickú prevenciu. Pripoistenie by tiež mohlo zahŕňať nepovinné očkovanie a iné, v súčasnosti nehradené, zdravotné výkony, vyšetrenia či kúry, ktoré zdravotnícke zariadenia už dnes ponúkajú ako súčasť rôznych balíčkov. V rámci stomatológie sa dá pripoistiť použitie nadštandardných materiálov a výkony, ktoré nie sú hradené z verejného zdravotného poistenia, ako napríklad dentálne implantáty, pečatenie zubov alebo dentálna hygiena.
„Pripoistenie by tiež mohlo zahŕňať nekategorizované zdravotnícke pomôcky, špeciálne rehabilitačné programy alebo nadštandardné ubytovanie v nemocnici,“ doplnila právnička, zameraná na zdravotníctvo. Nadštandardné ubytovanie a strava pri hospitalizácii a možnosť výberu lekára, sú už dnes legálnym nadštandardom, ktorý je podľa Fedorovej ľahko prenosný do pripoistenia. Ďalšími možnosťami by bolo pripoistiť si viac sedení nejakej terapie či napríklad viac cyklov umelého oplodnenia.
„Pri pripoistení komplexného manažmentu je kľúčová nadväznosť zdravotnej starostlivosti. Tá sa dá zabezpečiť vyššou aktivitou všeobecného lekára pri zabezpečovaní vyšetrení u špecialistov v rámci zmluvnej siete zdravotnej poisťovne, aj rozšírením možnosti využívania nezmluvných poskytovateľov. Individuálne by sa mohli dať poistiť aj služby recepcie a zjednodušenie vybavovania rôznych potvrdení,“ konštatuje Fedorová v publikácii.
Treba upratať poplatky
Viacerí diskutujúci sú presvedčení, že najschodnejšou cestou na vznik pripoistenia, respektíve doplnkových platieb k súčasnému poisteniu, je na produkt manažérskych služieb, teda objednávanie pacientov, poradenstvo a podobne. Podmienky objednávania k lekárovi na konkrétny termín sú roky definované v zákone, ale podľa odborníkov sa nedodržiavajú. Tiež by sa mohlo dať pripoistiť to, že lekár sa pri vyšetrení bude pacientovi venovať dlhšie ako štandardný čas.
Čím viac korupcie a nelegálnych platieb v systéme existuje, tým ponúka menší priestor na pripoistenie. V prvom kroku treba poplatky upratať, aby sa nezneužívali. Katarína Fedorová podotkla, že už teraz pochádza 23 až 25 percent financií v slovenskom zdravotníctve zo súkromných zdrojov. „Je to jedno z najvyšších percent v Európskej únii, ale tie peniaze sú využívané neefektívne,“ zhodnotila.
Súčasťou verejného zdravotného poistenia sú od januára tohto roka hradené návštevy pôrodných asistentiek či laktačných poradkýň u budúcich matiek. Podľa Fedorovej vo verejnom poistení nemajú čo robiť a mali by byť súčasťou pripoistenia. Verejné zdravotné poistenie zahŕňa podľa nej veľa ďalších úkonov, ktoré nie sú vykonávané a neoplatí sa, aby tam boli. Marián Faktor z Dôvery súhlasí, že poplatky v systéme budú pribúdať. „Ale ťažko z toho vyvodiť záver, že je to priestor pre pripoistenie. Pokiaľ je pri jednotlivých stavoch nízka náhodilosť, tak sa pripoistenie predražuje,“ hovorí. Myslí si, že súčasťou pripoistenia by mohla byť kúpeľná liečba, rôzne stomatologické výkony či doprava sanitkou v iných ako akútnych prípadoch.
Pre lekárov už päť rokov existuje zákonná možnosť mať doplnkové ordinačné hodiny, avšak tie sú využívané minimálne. „Lekár počas nich dostane za pacienta 30 eur, často má po celý čas maximálne jedného, a to si dokáže zarobiť vo svojich normálnych hodinách,“ potvrdila Jana Ježíková, ktorá bola bratislavskou krajskou lekárkou pred Tomášom Szalayom.
Poistné plány
Široký priestor pre pripoistenie ponúka telemedicína. „Popri možnosti konzultácie s lekármi na Slovensku aj v zahraničí, môže individuálne poistenie pokrývať aj balíčky cielenej komunikácie s klientami v určitej situácii, ako sú napríklad tehotné ženy či rodičia malých detí, alebo s určitým záujmom, napríklad zdravý životný štýl. Uvažovať sa dá aj o poistení telemonitoringu pacientov požadujúcich vyššiu mieru podpory počas choroby a pri návrate do bežného života,“ uviedla Katarína Fedorová.
Analytik Martin Vlachynský pripomenul, že v niektorých krajinách je pripoistenie povinné. Podľa Petra Stachuru sa treba poučiť z krajín, kde to funguje. Súhlasí, že základný balík by mal obsahovať hospodársky únosnú nevyhnutnú zdravotnú starostlivosť. „Napríklad v Nemecku všetko, čo je v základnom balíku, musí prejsť kontrolou organizácie, ktorá zastupuje lekárov a poisťovne. V Holandsku si každý vyberá spomedzi poistných plánov, teda koľko navyše hradí,“ hovorí Vlachynský. Tomáš Szalay doplnil: „Každý plán obsahuje základný nárok plus určité poistné produkty, ako u nás ponúkajú rôzne zdravotnícke zariadenia. Keď mám problém, zdvihnem telefón a dostanem termín na to alebo ono. V súčasnosti mi na župe stále zvonia telefóny ľudí, ktorí sa pýtajú, kedy a k akému lekárovi majú ísť.“ Práve túto recepciu a manažment pacienta by ale podľa neho mali robiť zdravotné poisťovne.
Szalay si myslí, že keby sa zaviedli poistné plány, by bolo zdravotné poistenie pre ľudí niečím uchopiteľným. „Mohli by si vybrať aj taký plán, pri ktorom nedoplácajú nič. Ale musia mať pocit, že si to sami vybrali, a ak im to nevyhovuje, tak to môžu zmeniť. Dnes to ľudia uchopiť nevedia,“ vysvetlil. Problém je, že nie sú stanované maximálne čakacie lehoty na zdravotnú starostlivosť. Ak by sa však zaviedli, treba na to robiť technické rezervy. „V tom prípade by sa finančná situácia Všeobecnej zdravotnej poisťovne ešte zhoršila,“ hovorí lekár Bratislavského kraja. Na zavádzanie pripoistenia v krajine podľa neho nikdy nebude ideálny stav a tak s tým treba začať hneď.
Od poplatkov oslobodiť len nízkopríjmové skupiny
Prezidentka Asociácie na ochranu práv pacientov (AOPP) SR Mária Lévyová počas diskusie pri uvedení publikácie o pripoistení povedala: „Naša predstava bola niečo na štýl toho holandského modelu. Nemôžeme totiž navyšovať odvody ekonomicky aktívnym občanom.“ Štát tento rok zvýšil odvody za svojich poistencov (napríklad deti, dôchodcov, rodičov na rodičovskej dovolenke) na 4,5 percenta z priemernej mzdy spred dvoch rokov. Podľa Lévyovej to malo byť rovno 5,5 percenta (pre porovnanie, živnostník platí mesačne odvody 14 percent, respektíve 7 percent u zdravotne postihnutých, pozn. red.). „Ľudia nevedia, čo v zdravotníctve koľko stojí. Skúste vysvetliť pacientom, že v systéme nie je toľko peňazí, ako im povedal nejaký minister,“ podotkla prezidentka AOPP.
Popri zavedení pripoistenia Katarína Fedorová vo svojej publikácii odporúča aj opätovne zaviesť regulačné platby za návštevu ambulancie, ktoré znižujú nadspotrebu zdravotnej starostlivosti. Tým sa má odľahčiť verejná sieť a uľahčiť manažovanie pacienta. Taktiež radí preskúmať prínosy a náklady kúpeľnej liečby hradenej z verejného zdravotného poistenia a porovnať ich s inými zdravotníckymi technológiami, ako sú lieky alebo pomôcky. „Ak nevieme preukázať konkrétne benefity kúpeľov pri jednotlivých ochoreniach, nemajú byť platené z verejného zdravotného poistenia. Môžu byť ponúkané v rámci pripoistenia,“ tvrdí Fedorová. Odporúča vyhodnotiť prínosy hradenia inej ako neodkladnej prepravy. Doprava do zdravotníckeho zariadenia môže byť predmetom pripoistenia. Radí aj odstrániť duplicity v úhradách zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín zo zdravotného poistenia aj zo sociálneho systému. Od platieb za zdravotnú starostlivosť by mali podľa nej oslobodzovať iba ľudí s nízkym príjmom. „Invalidita, ťažké zdravotné postihnutie ani konkrétna choroba nie sú vhodné kritérium,“ myslí si autorka. Pri príprave štandardných diagnostických a terapeutických postupov by sa mal systematicky zohľadňovať rozsah zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia a zdravotnícku legislatívu treba vyčistiť od nevykonávaných a vzájomne rozporných ustanovení. V tejto oblasti je podľa Fedorovej dôležité aktualizovať Katalóg zdravotných výkonov o všetky výkony, ktoré sa v praxi realizujú.
Lucia Hakszer
