Zdravotnické prostředky používané ve zdravotnických zařízeních čeká největší třesk za mnoho let. Ministerstvo zdravotnictví pod taktovkou Adama Vojtěcha poslalo do připomínkového řízení novelu, od níž si slibuje úsporu až 1,7 miliardy korun či podporu technologických inovací. Platit by měla od poloviny příštího roku.

Zdravotnické prostředky se staly jedním z terčů takzvaných vytýkacích dopisů, které poslal premiér Andrej Babiš (ANO) ministru zdravotnictví Adamu Vojtěchovi (za ANO). Právě v této oblasti podle něj leží potenciál nemalých úspor pro zdravotnictví. Mimo jiné proto, že oblast zvlášť účtovaných materiálů (ZUM), které se používají ve zdravotnických zařízeních, doposud postrádala jasná zákonná pravidla pro určování úhrad. Premiér proto Vojtěchovi uložil, aby věc urychleně napravil. A právě to je cílem novely zákona o veřejném zdravotním pojištění, která je nyní v meziresortním připomínkovém řízení.

„Cílem navržené právní úpravy je poskytnout všem účastníkům systému, tedy pojištěncům, poskytovatelům zdravotních služeb, zdravotním pojišťovnám i ohlašovatelům zvlášť účtovaných prostředků, jednoznačné zákonné garance, předvídatelné a transparentní podmínky a plnou procesní ochranu,“ stojí v odůvodnění návrhu.

Dnes rozhoduje VZP

Dnes to funguje tak, že zařazení konkrétního zdravotnického prostředku mezi hrazený ZUM i výši jeho úhrady určuje úhradový katalog VZP, který přebírají ostatní pojišťovny. Pojišťovně k tomu ovšem schází zákonné zmocnění a celý proces probíhá neformalizovaně. Tedy bez zákonem stanovených hmotněprávních kritérií, procesní úpravy, povinnosti odůvodnění a možnosti přezkumu.

„Popsaný stav má řadu negativních důsledků. Ohlašovatelé nemají právní jistotu ohledně zařazení zdravotnických prostředků do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění a stability úhradových podmínek. O zařazení mezi hrazená plnění fakticky rozhoduje VZP, tedy subjekt, který je zároveň plátcem úhrad, aniž by jeho postup podléhal zákonným procesním pravidlům a vnějšímu přezkumu. Inovativní technologie jsou rovněž zařazovány do systému úhrad ad hoc, bez transparentního předvídatelného postupu s vymahatelnými požadavky,“ konstatuje důvodová zpráva. Podle ní navíc tento systém negarantuje efektivní vynakládání peněz veřejného zdravotního pojištění.

Na změně se pracuje už dva roky

Toho, že současný systém rozhodně není ideální, si je ministerstvo zdravotnictví vědomo už dlouho. Kvůli obdobnému problému musel koneckonců Vojtěch na začátku svého prvního volebního období ve funkci ministra narychlo připravit zákonnou úpravu úhrad zdravotnických prostředků na poukaz. Tehdejší nastavení totiž v polovině roku 2017 sestřelil Ústavní soud. A bylo zřejmé, že pokud by k němu někdo podal stížnost ohledně hrazení ZUM, dopadlo by to podobně.

Přesto úřad nechával roky věc na VZP, která systém postupně kultivovala. Poslední dva roky nicméně ministerstvo na změně pracovalo, takže ho Babišův požadavek na urychlené řešení nezastihl nepřipravené. A pokud vše půjde podle představ, měla by novela platit od poloviny příštího roku.

Motivace k soutěžení

Jak by tedy měl vypadat nový systém? Kormidlo od VZP převezme Státní ústav pro kontrolu léčiv. Ten má formou opatření obecné povahy stanovovat úhradové kategorie ZUMů, výši jejich základní vykazovací hodnoty, měrné jednotky i podmínky pro vykazování.

Základní vykazovací hodnota je koncipovaná podobně jako výše úhrady u léků pro všechny ZUMy v dané úhradové kategorii. Vykazovanou částku úřad nastavuje tak, aby poskytovatele motivoval k soutěžení a zároveň je netlačil do sjednávání zpětných bonusů.

„Regulátor (ministerstvo zdravotnictví) disponuje nástroji, jak zajistit spravedlivé rozdělení rozdílu mezi vykazovací hodnotou a skutečnými pořizovacími náklady mezi poskytovatele a systém veřejného zdravotního pojištění, které soutěžní prostředí nedeformují, například index cenové slevy známý u centrových léků. Stejně tak existují nástroje, jak tento rozdíl zohlednit v nákladovém ocenění DRG a metodikách přiřazení relativní váhy k případu,“ načrtává odůvodnění.

Toto nastavení podle ministerstva přinese potenciální úsporu ve výši 1,7 miliardy korun.

Třístupňový systém pro nekategorizované prostředky

Změna, kterou by měli pocítit i pacienti, se týká inovací. Pokud totiž nový zdravotnický prostředek prokáže lepší klinický výsledek s dopadem na kvalitu života, snížení rizika opakované hospitalizace, reoperace či zkrácení doby rekonvalescence oproti stávajícím prostředkům, může dostat o 20 % vyšší úhradu. Ta se promítne i skrze DRG, a to ihned, bez běžného čekání tři roky.

„Tím dojde k přímé podpoře inovací v lůžkové péči, která dosud v systému absentovala,“ konstatuje odůvodnění.

Pro inovativní prostředky s doloženým klinickým přínosem, u nichž neexistuje úhradová kategorie, se zavádí třístupňový systém. Prvním režimem je trvalá úhrada, pokud se prokáže nákladová efektivita a dostatečně doložený klinický přínos.

Pak tu je dočasná úhrada pro případy, kdy nelze stanovit výši trvalé základní vykazovací hodnoty. Ta může trvat až 36 měsíců s možností opětovného stanovení na 12 měsíců. Podmínkou je ovšem uzavření smlouvy o sdílení rizik a závazek sběru klinických dat.

Podpora inovací přinese pozitivní dopady i v sociální sféře

Třetí režim je ověřovací pro případy, kdy nelze stanovit trvalou ani dočasnou úhradu. Takový prostředek se nehradí z veřejného zdravotního pojištění, dostane ale vykazovací kód umožňující evidenci použití a sběr klinických dat z praxe. Související zdravotní výkon přitom pojišťovna uhradí. V tomto režimu může ZUM zůstat šest měsíců až tři roky a před jeho skončením smí požádat o trvalou nebo dočasnou úhradu.

„Podpora nákladově efektivních inovativních prostředků prostřednictvím bonifikací a režimů pro vstup inovativních zdravotnických prostředků povede k úsporám v důsledku snížení míry opakovaných hospitalizací, zkrácení rekonvalescence a širšího využití jednodenní péče. Navazující pozitivní dopady lze očekávat i mimo systém veřejného zdravotního pojištění, zejména v podobě kratší doby pracovní neschopnosti, nižšího čerpání příspěvku na péči a vyšší pracovní produktivity,“ shrnuje důvodová zpráva, podle které se má také zrychlit dostupnost nových technologií.