Slovenským diabetológom spôsobujú najväčšie problémy zmeny pri vykazovaní výkonov do poisťovní a následne neuznané a neuhradené výkony, ktoré lekár skutočne urobil. V rozhovore pre Zdravotnický deník to povedala prezidentka Slovenskej diabetologickej spoločnosti Viera Doničová. „V odbore diabetológia sa dostávame zo zdrojov hradených zo zdravotného poistenia na ekonomickú existenčnú hranu. Ak sa to nezmení, viaceré ambulancie, kde pracujú dôchodcovia, zaniknú,“ povedala.
Ako je to s dostupnosťou starostlivosti vo diabetológii? Pokrýva sieť potreby všetkých ľudí s cukrovkou?
Starostlivosť o pacientov s diabetes mellitus je na vysokej úrovni. Vybudovaný máme systém vzdelávania s vyše 50-ročnou históriou a na Slovensku je starostlivosť zabezpečená špecialistami s päťročným samostatným vzdelávaním v odbore diabetológia, poruchy metabolizmu a výživy. Veková štruktúra diabetológov je zložená aj zo starších kolegov, ktorí postupne odchádzajú z praxe. Potrebovali by sme náš odbor zatraktívniť pre mladých lekárov. Ak to neurobíme, bude to mať negatívne dôsledky pre liečbu diabetických pacientov. Diabetológia je tak rozvíjajúci sa odbor s rozširujúcimi sa možnosťami liečby, že sa nedá nahradiť na danej kvalitatívnej úrovni iným lekárom.
Aké sú čakacie lehoty pre pacientov?
Čakacie doby závisia od akútnosti a zdravotného stavu pacienta. Diabetológ sa riadi zdravotným stavom, potrebami pacienta, jeho výsledkami, druhom liečby ako aj odbornými odporúčaniami a manažuje pacienta podľa jeho individuálnych potrieb. Čakacie doby sa predĺžili tam, kde sa nenašla náhrada lekára na diabetologickej ambulancii a tam ostal veľký počet pacientov, ktorí sa potrebujú preradiť na iné pracovisko.
Dokáže sa pacient dobre orientovať v systéme zdravotnej starostlivosti? Ako by štát mal tento stav zlepšovať?
Diabetológia je náročná na časový výkon, na edukáciu a preto často diabetológ potrebuje pri väčšej ambulancii aj dve zdravotné sestry, prípadne aj administratívnu posilu. Štát, respektíve poisťovne, by mali predovšetkým významne zlepšiť ekonomické podmienky pre prácu diabetológov, ktorí sa starajú o zhruba 370-tisíc pacientov. Predovšetkým sa nám výrazne zhoršili ekonomické podmienky pri navýšení nákladov a prakticky nulovej kompenzácii v platbách za našu prácu. Za posledné roky boli platby zo strany poisťovní za prácu diabetológa zlepšované iba minimálne, štát oddĺžil opakovane štátne zariadenia, nikdy nie ambulantné. Pritom ambulantná sféra poskytuje vyše 50 percent zdravotných výkonov a každý lekár odvádza povinné odvody za svojich zamestnancov. Výrazný nárast všetkých nákladov vedie diabetologické ambulancie k minimalizácii až nulovým ziskom. Nepočíta sa s chorobou lekára ani sestričky ani s potrebou vyrobenia zálohy pre obdobie dovolenky a štátnych sviatkov. Čo nevyrobíte, to nemáte, úhrada je len za odrobené výkony. Aj tie niekedy poisťovne neuznajú a neuhradia.
Ako a kde by mal byť pacient s týmito problémami najlepšie liečený?
Diabetológia je predovšetkým odbor ambulantný. Erudovaný špecialista diabetológ zvládne väčšinu prípadov aj novodiagnostikovaných aj s chronickým ochorením bez potreby hospitalizácie a to dokonca aj novodiagnostikovaný diabetes prvého typu.
Aká časť pacientov končí v nemocniciach a ako tomu predchádzať?
Predchádzať hospitalizáciám sa dá kvalitnou opakovanou edukáciou pacienta, jeho individuálne budovanou terapiou s dlhodobo dosahovanými cieľovými hodnotami sledovaných parametrov, teda glykemickej kompenzácie, stabilizovanými hodnotami krvného tlaku, hodnôt cholesterolu, zdravým životným štýlom s primeraným fyzickým pohybom.
Čo spôsobuje diabetológom najväčšie problémy?
Najväčšie problémy spôsobujú zmeny pri vykazovaní výkonov do poisťovní, následne neuznané a neuhradené výkony, ktoré lekár skutočne urobil. Peniaze na prevádzku ambulancie sú nevyhnutné, je potrebné uhradiť okrem priestorov a energií, poistky, biologického odpadu aj výplaty pre zdravotné sestry a personál a ďalšie poplatky. V odbore diabetológia sa dostávame zo zdrojov hradených zo zdravotného poistenia na ekonomickú existenčnú hranu. Ak sa to nezmení, viaceré ambulancie, kde pracujú dôchodcovia, zaniknú. Ale máme už aj prípady, že z ambulantnej praxe odišiel aj mladý diabetológ. A áno, bolo to kvôli finančnému ohodnoteniu, ktoré má vyššie v štátnom zariadení. V ambulantnom sektore sa za vyše desať rokov ohodnotenie práce zdravotníkov podstatne nezmenilo. V poslednom období je problémom nedostupnosť niektorých andidiabetík, často tých, ktoré sú bez doplatku. Pacientovi potom musíme hľadať náhradnú liečbu a meniť už nastavenú fungujúcu liečbu na takú, za ktorú pacient musí doplácať v porovnaní s liečbou pôvodnou.
Čomu by malo ministerstvo zdravotníctva prioritne venovať pozornosť z hľadiska vášho odboru?
Potrebujeme predovšetkým doriešiť roky sa ťahajúcu otázku, že diabetológia sa pri preklopení zákonov Európskej únie (EÚ) stala takzvaným nesmernicovým odborom. To znamená, že napriek tomu, že existuje vyše 50 rokov a poskytuje funkčnú a kvalitnú starostlivosť o diabetických pacientov, nie je uvedená v eurosmernici z roku 2005. Z pohľadu EÚ to vyzerá, akoby diabetológia ako odbor na Slovensku neexistovala. Je to diskriminujúce a demotivujúce pre mladých lekárov, ktorí by náš odbor chceli ísť robiť a prevziať napríklad aj ambulancie po svojich rodičoch. Voči tomuto stavu bola podpísaná aj petícia odborníkov v roku 2015, kde sa podpísalo vyše 1500 ľudí, ale aj po rokoch ostala legislatívna pozícia odboru, poruchy metabolizmu a výživy nedoriešené. Diabetológia ako jeden z najrýchlejšie sa rozvíjajúcich odborov si zaslúži, aby nebola diskriminovaná a mala rovnocenné postavenie voči iným špecializačným odborom.
Pokrývajú úhrady zdravotných poisťovní liečbu cukrovky alebo si pacienti musia za niečo doplácať?
Posledné týždne sa venujú zástupcovia Slovenskej diabetologickej spoločnosti ekonomickým prepočtom hodnoty jednotlivých zdravotných výkonov. Úhrady z poisťovní nekryjú potrebné náklady. Nie je v nich zohľadnený nárast nákladov na energie, na služby, na spotrebný materiál, na nárast miezd. Niektoré ambulancie sú prinútené v záujme udržania prevádzky požadovať poplatky od pacientov. Obávam sa, že ak sa situácia úhrady výkonov nezlepší, postupne nebudeme mať inú možnosť, ako spoplatniť niektoré služby. Pre diabetických pacientov je tento problém o to pálčivejší, že mnohí žijú v ťažších sociálnych a ekonomických podmienkach. Diabetológia bola podľa údajov Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vyhodnotená ako jeden z najslabšie uhrádzaných odborov zo všetkých špecializačných odborov na Slovensku.
Dá sa určiť, s ktorou poisťovňou sa diabetológom spolupracuje najlepšie a s ktorou najhoršie?
Určite áno. Máme poisťovňu, ktorá nám lekárom, ale aj svojim poistencom vyšla v ústrety a uhrádza diabetológom počas roka niekoľko špecificky zameraných edukácií, podobne ako je to aj v susednej Českej republike. A máme aj poisťovňu, ktorej úhrady za prácu diabetológa sú o dobrú tretinu nižšie ako v ostatných dvoch. Tým, že poisťovňa seriózne hradí výkony, pomáha aj svojim poistencom, investuje do ich zdravia a znižujú sa tým akútne aj chronické komplikácie, ktoré následkom diabetes mellitus vznikajú.
Aká je vybavenosť ambulancií diabetológov v rôznych častiach Slovenska?
Diabetologické ambulancie majú svoj zákonnou normou daný minimálny materiálno-technický štandard. Niektoré ambulancie tento štandard prekračujú a umožňujú vyšetriť napríklad glykovaný hemoglobín, prítomnosť diabetickej neuropatie prístrojovým vybavením priamo na ambulancii diabetológa. Rovnako ako aj prítomnosť poruchy cievneho zásobenia dolných končatín pri rozvíjajúcej sa ateroskleróze.
Dokážu diabetológovia pacientov komplexne vyšetriť alebo ich kvôli rôznym úkonom musia posielať do iných zdravotníckych zariadení?
Diabetológ dokáže na svojej ambulancii vo väčšine prípadov diagnostikovať prítomnosť rôznych typov diabetu, vyšetriť prítomnosť rozvoja komplikácií. Je ale odporúčané a potrebné jedenkrát ročne pacienta s diabetes mellitus poslať na očné vyšetrenie, v prípade zhoršenia renálnych funkcií na nefrológiu, pre vylúčenie, prípadne liečbu diabetickej neuropatie aj na neurológiu.
Je pri cukrovke dostupná aj inovatívna liečba?
Inovatívna liečba diabetes mellitus na Slovensku je dostupná. Má určité kritériá a podmienky, ktoré je potrebné, aby pacient splnil a lekár vyhodnotil, aby danú liečbu mohol pacientovi predpísať. Medzi inovatívnu liečbu patria aj senzorové technológie, ktorých krytie pre pacientov s DM1 typu nie je dostatočné. Zo zdravotného poistenia je hradené iba 30 percent času. Z medicínskeho hľadiska je dokázané, že benefit senzorovej liečby, čiže kontinuálneho monitorovania glykémií je prínosné, ak pacient využíva senzor minimálne 70 percent času. Tí, čo senzory používajú a benefitujú z nich, by potrebovali rozšíriť úhradu senzorov. Senzory znižujú výrazne výskyt hypoglykémií, počet hospitalizácií, vznik komplikácií a pomáhajú pacientovi dostať sa do hladín glykémií blízkych zdravým pacientom bez diabetes mellitus.
Myslíte si, že v odbornej príprave či na lekárskych fakultách je cukrovke venovaná dostatočná pozornosť?
Pred Covidom, ako aj počas neho, sme ako pracovisko vyučovali študentov medicíny v poslednom ročníku ich prípravy v rámci štátnice z vnútorného lekárstva. Išlo o jednodňové praktické cvičenie s krátkymi prednáškami a workshopmi, s najmodernejšími pomôckami využívanými v diabetológii. Založili sme si pamätnú knihu a študenti nám písali odkazy a návrhy na skladané papiere do urny. Ohlasy na cvičenie boli neobvyklé, povzbudivé pre nás a pochvalné. Osobne ma to veľmi prekvapilo, nakoľko som si myslela, že študenti majú už viacero skúseností s diabetickými pacientmi zo štúdia z predchádzajúcich rokov. Som presvedčená, že takáto interaktívna výučba by mala byť súčasťou predštátnicovej prípravy a mal by ňou prejsť každý študent medicíny.
Ako poskytovanie starostlivosti poznačila pandémia Covid-19? Ako u vás fungovala telemedicína?
Telemedicína fungovala pomerne dobre, prevažne na telefóne a formou e-mailu. Táto skúsenosť sa preklopila aj do post-covidového obdobia, čo pre nás okrem každodennej prevádzky a ošetrenia pacientov znamená denne aj hodinu telefonovania a hodinu mailovania. Tento čas je navyše okrem ošetrených pacientov, čo vedie aj k vyše dvojhodinovej administratívnej práci po pracovnej dobe, z ktorej veľkú časť nie je ani možno vykázať do poisťovní a teda táto práca je minimálne hradená.
S akými nezmyslami zo strany pacientov sa stretávate? Ako situáciu s dezinformáciami zlepšovať?
Sú to početné reklamné oznámenia v médiách, hlavne na internete, kedy si pacienti kupujú drahé výživové doplnky, rôzne rastlinné preparáty, ktoré teoreticky môžu vitamínovo pacientovi pomôcť, ale medicínsku liečbu nenahradia. A to ani u pacientov na liečbe s tabletkami a už vôbec nemôžu nahradiť inzulínovú liečbu. Pacienti by si mali vždy položiť otázku pri vzhliadnutí takejto reklamy, či nejde iba o biznis a rýchly zárobok a či by si tým nepoškodili svoje zdravie. Mali by sa poradiť so svojim ošetrujúcim lekárom, čo sa skutočne aj pomerne často stáva. A tak by to aj malo byť. Lekár pacienta po preštudovaní zloženia daného preparátu usmerní, poučí a poradí, ako ho má užívať a čo od neho reálne môže očakávať.
Miroslav Homola
